肝外伤36例治疗体会
发表时间：2012-03-12 浏览次数：488次
作者：陈丽萍,张建华 作者单位：云南红河州第三人民医院外二科
【关键词】 肝外伤 治疗体会
资料与方法
1982～2008年收治肝外伤36例，男34例，女2例;年龄16～54岁，平均38岁。随机分为两组，1982～1992年18例为A组，肝右叶损伤14例，肝左右叶均有损伤2例，肝左叶损伤2例。合并胃、肠穿孔4例，肝外胆管破裂4例，肝外胆管损伤2例，膈疝1例。合并胸部外伤16例，颅脑损伤5例，四肢骨折12例。1992～2008年18例为B组，肝右叶损伤16例，肝左右叶均有损伤1例，肝左叶损伤1例。合并胃、肠穿孔4例(其中十二指肠损伤1例)，脾破裂6例，肝外胆管损伤1例，膈疝1例。合并胸部外伤13例，颅脑损伤4例。四肢骨折7例。
方法：A组保守治疗3例，行单纯缝合修补5例，缝合+填塞8例，不规则肝叶切除、清创2例;B组保守治疗4例，行单纯缝合修补7例，缝合+填塞1例，不规则肝叶切除、清创6例。
结 果
保守治疗组均治愈，无并发症。死亡9例(25%)。A组，死亡6例(33.3%)，死于手术中及术后失血过多3例，重度颅脑外伤1例，四肢骨折并急性肾功能衰竭1例，膈疝致呼吸衰竭1例。合并胆漏4例(均出现于缝合+填塞法)，胆道出血2例，肝及肝周脓肿2例。B组，死亡3例(16.6%)，死于术中及术后失血过多2例，术后肝脓肿感染中毒性休克1例。合并胆漏1例，胆道出血1例，肝及肝周脓肿2例。
讨 论
肝外伤伤情复杂，多合并有颅脑、心胸部、四肢骨折等，诊治困难。检查病人时步骤应简捷，问病史、体检及必要的器械检查尽量能同时进行，发现危重情况及时处理，不能因检查而耽误抢救时间，检查有序，切勿忙中遗漏，右下胸及右上腹外伤均应考虑肝外伤可能。
笔者体会可以依据以下几点选择保守治疗：①血液动力学稳定。②无明显腹膜炎体征，可除外需要手术处理的腹部其他脏器损伤。③肝裂伤、肝包膜下血肿。但以上几点并非绝对，因肝外伤出血凶猛，病情发展迅速，若一味保守治疗会使部分病人丧失抢救的机会，故在给予禁食，抗感染等治疗的前提下，需密切观察生命体征、腹部体征、血红蛋白及红细胞压积等变化，病情变化及时手术。若严格掌握保守治疗指征，治愈率较高。
手术切口多采用经右腹直肌直切口，若术中暴露不佳可于肋缘下另延切口或倒“L”切口，术中充分游离肝脏。打开腹腔若腹腔内大出血明显者，应尽量收集血液，若探查腹腔内无空腔脏器穿孔，无输血禁忌证，可自体回输血液，尤其是基层医院血源困难，我科应用较多，无1例并发症。术中用pringle's手法阻断肝门，肝外伤多无肝硬化，肝热缺血时间可长至1小时，为肝外伤手术提供保贵时间。手术方法：①直接缝合术：多数肝浅表裂伤可采用。②缝合+填塞术：若肝脏裂伤较深，病人出血较多，情况差，缝扎后仍有出血或缝扎后可能留有死腔，可采用长纱布填塞。A组病例用此法较多，但术后胆漏6例均出现于用该方法，且易出现术后肝组织坏死、再发出血和感染，因此医疗条件好和技术熟练者尽量少用，当然基层医院此法是有效抢救方法。③清创切除、缝扎术和非规则性肝叶切除术，随医疗条件的改善和技术水平提高，B组病例采用此法较多，适用于肝毁损严重或主要血供受损无法修补的病例，该法能有效的止血和彻底结扎断裂的胆管，明显降低术后并发症和死亡率。一些位置较深而窄的裂伤，若有明显胆漏可沿血管走行扩创裂口，找到血管和胆管结扎。④合并肝门部血管或下腔静脉破裂，我科仅遇1例医源性下腔静脉破裂，术中大出血死亡。⑤合并肝外胆管损伤，根据胆管损伤情况行胆道探查，修补或ROUX-en-Y胆肠吻合术，但十二指肠损伤严重或肝破裂无法修补仍有胆漏行纱布填塞者，应会胆道探查，胆管较细可行胆囊造成漏术。⑥术中处理完肝脏裂伤后仔细探查有无其他器官损伤一并处理，我科1例膈肌损伤未发现致术后膈疝，右肝疝入胸腔，死于呼吸衰竭。
