完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术治疗门静脉高压症

　　作者：白剑峰　　作者单位：南京医科大学第一附属医院，江苏 南京

　　【摘要】目的：探讨完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术治疗门静脉高压症的可行性、安全性和优缺点。方法：回顾分析我院2005年1月至2007年12月收治的12例肝硬化门静脉高压症合并脾功能亢进、上消化道出血(呕血或黑便史)患者的临床资料，12例均施行完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术。结果：12例患者均在腹腔镜下完成手术，平均手术时间210min，术中平均出血340ml，平均住院12d，术后随访3～36个月。无一例发生再出血。结论：完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术安全可行，疗效确切，是值得临床推广的治疗门静脉高压症的微创手术方式。

　　【关键词】 腹腔镜术 脾切除术 门奇静脉断流 门静脉高压症

　　Total laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization in the treatment of portal hypertension

　　BAI Jianfeng，SUN Yueming，LU Wenxiong，et al.

　　Dept.of Miniinvasive Surgery of the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical College，Nanjing 210029，China

　　【Abstract】 Objective:To evaluate the feasibility and safety of total laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization in the treatment of portal hypertension.Methods:The patients suffering portal hypertension with the history of upper gastrointestinal tract hemorrhage underwent laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization from January 2005 to December 2007.The followup was from three months to three years，and the data was retrospectively analyzed.Results:The procedures were successful in all cases without conversion to open surgery.The mean operative time，blood loss in operation and postoperative hospitalization were 210min，340ml and 12d respectively.There was no mortality and serious postoperative complications.No bleeding event occured postoperatively.Conclusions:Total laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization is feasible，safe and less invasive in treatment of patients with portal hypertension，which is worth gereralized.

　　【Key words】 Laparoscopy;Splenectomy;Esophagogastric devascularization;Portal hypertension

　　门奇静脉断流术目前仍是国内治疗门静脉高压症合并脾功能亢进、上消化道出血的重要方法，此术式在我国占的比例较高。手助腹腔镜方法[1，2]使患者的创伤进一步减小，2005年1月至2007年12月我们为12例有上消化道出血病史的门静脉高压患者成功施行了完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术，效果良好，且远期随访结果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组12例中男9例，女3例，平均46.5岁。其中乙型肝炎后肝硬化8例，血吸虫性肝硬化2例，酒精性肝硬化1例，不明原因肝硬化1例，术前明确诊断，且均有不同程度的出血史，3例患者曾注射硬化剂或其他内科治疗后再次出血。术前B超示脾脏平均为8.4cm×23.8cm，肝功能评估为Child A级9例，B级3例，术前常规予以保肝、补充VK1等治疗。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 体位与Trocar位置

　　采用气管插管全身麻醉，患者取脚低截石位，术者位于患者两腿之间，助手位于患者左侧，扶镜手位于患者右侧。Trocar分别置于脐部、左右锁骨中线肋缘下、剑突下、左锁骨中线与脐平线交点上约5cm处。脐部穿刺Trocar，建立气腹，压力10～12mm Hg，置入10mm 30°腹腔镜及其他操作器械，根据手术需要变换主操作孔(12mm)。

　　1.2.2 脾切除术

　　患者向右侧倾斜30°，根据脾脏大小调节体位，自脾下极或胃大弯开始，用超声刀或结扎束血管闭合系统(LigaSure)处理相关脾周围韧带，胃短动脉过粗(超过7mm)可用HomOlock夹闭后离断。处理脾蒂我们常规用HomOlock夹闭后离断，血管分叉距脾门较远时，则在游离脾蒂周围组织后用腔镜直线切割吻合器(EndoGIA)直接切割离断，但切勿损伤胰尾。将游离的脾脏置入标本袋暂时放置于盆腔，待手术结束时在右上腹部做4～5cm小切口，碎脾后取出。

　　1.2.3 门奇静脉断流术

　　患者改仰卧位，用HomOlock夹闭胃左动脉后紧贴胃壁向近端逐步离断胃底、胃后血管和食管支，并继续游离食管下段5～7cm，离断可能存在的异位高位食管支。切勿损伤胃壁，如有胃浆膜损伤，用30可吸收线间断缝合修补。

　　2 结 果

　　12例患者均顺利完成手术，无一例中转开腹，手术时间160～290min，平均210min，术中出血150～1 000ml，平均340ml，切除脾脏重约(912±267)mg。术后24h拔除胃管并开始进流质饮食，术后1～4d肛门恢复排气。3例术后出现腹水，约600ml/d，经低盐饮食、补充白蛋白、利尿等治疗7d，腹水减少后拔管;4例不同程度的发热，最高39℃，其中3例B超排除脾窝积液，经对症处理后体温逐渐恢复正常，1例发现左膈下积液约200ml，在B超引导下穿刺抽液后体温正常;2例患者术后血小板升高至1 000×109/L，经过补液、祛聚等治疗后恢复正常。 平均住院12d，术后随访3～36个月，无一例发生再出血，现仍在随访中。

　　3 讨 论

　　食管下段胃底静脉曲张破裂出血是威胁门静脉高压患者生命最严重的并发症。目前内窥镜下注射硬化剂或血管套扎、经颈静脉肝内门体静脉支撑架分流术虽是可选择的治疗方法，但很多患者会复发，或因再次大出血而需急诊手术，死亡率增高，可达30%～50%[3]。

　　肝硬化门静脉高压患者大多一般情况较差，理论上更适于选择微创手术以减少手术创伤和术后并发症。随着腹腔镜技术的成熟及超声刀、LigaSure、EndoGIA等器械的应用，使得此类手术得以成功施行。经动物实验证明此手术是安全可行的[4]。但在临床上的出血倾向、巨脾和大量侧支循环的处理仍然是完全腹腔镜门奇静脉断流的难点[5]。

　　腹腔镜手术适应证基本与开腹手术相同。上腹部手术史、明显的脾周围炎、Child C级患者仍是腹腔镜手术的禁忌证。

　　术中出血是腹腔镜下门奇静脉断流术较为严重的并发症，也是中转开腹的主要原因，操作中防止脆弱的曲张静脉出血成为保证手术成功的关键，必须认真对待。在分离胃短血管时我们通常采用的是LigaSure，它对7mm以下的血管均能安全离断[6]，甚至直径达12mm的血管也能安全闭合[7]。除曲张静脉以外，脾组织较脆易碎和难以抓持也是操作中容易出血的原因。出血主要集中在脾上极和脾门，脾上极与胃短血管紧贴，位置深在，可以适当调整体位以求最佳显露。本组1例在处理胃短动脉时不慎将脾上极撕裂，出血近1 000ml，纱布压迫无效后经缝扎撕裂口才得以止血。

　　腹腔镜门奇静脉断流术必须彻底离断贲门周围血管，特别是高位食管支和左膈下静脉，有时因显露困难处理不全，成为术后上消化道再出血的原因。在解剖、离断高位食管支时，应沿贲门右侧食管下段右后方上行，最好分离至贲门上5cm甚至更高位置，这样不会遗漏少数深在且位置隐蔽的异位高位食管支。左膈下静脉可单支或分支进入食管下段左侧肌层，应确切处理。

　　术毕取脾时，我们通常采取的方法是将装有巨大脾脏的标本袋口拖到右上腹小切口下， 用吸引器吸出脾脏中的血液，然后剪碎脾脏， 分块将脾脏取出。取脾时也可选择剑突下经白线切口进腹。

　　少数情况下由于胃壁血供受损可致术后胃壁穿孔，这是手术的严重并发症，必须予以重视。我们认为，术中用LigaSure或超声刀时，热源的安全距离至少2mm[8]，而且离断血管时应适当游离、充分暴露，防止邻近组织损伤。小网膜肥厚，在分离胃冠状静脉时易发生出血，如果盲目缝扎也有影响胃血供的危险，必须避免。

　　国内外报道行手助腹腔镜脾切除+门奇静脉断流术，虽然手助时控制脾门，处理出血相对容易，但会占据空间，明显影响手术视野，从而影响整个手术的顺利操作。完全腹腔镜手术视野清晰，创伤更小，疼痛更轻，患者生理功能恢复迅速，节省了器械费用，但术中需要助手的默契配合。

　　本组手术结果初步显示，完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术在技术上是安全、可行的，疗效确切，具有微创手术的优点和广阔的应用前景。

　　【参考文献】

　　[1]Yamamoto J，Nagai M，Smith B，et al.Handassisted laparoscopic splenectomy and devascularization of the upper stomach in the management of gastric varices[J].World J Surg，2006，30(8):15201525.

　　[2]张雪峰，金红旭，李瑾，等.手助腹腔镜与开腹切除断流术的临床对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2007，12(4):276278.

　　[3]Ryan BM，Stockbrugger RW，Ryan JM.A pathophysiologic，gastroenterologic，and radiologic approach to the management of gastric varices[J].Gastroenterology，2004，126(4):11751189.

　　[4]Tsimoyiannis EC，Siakas P，Tassis A，et al.Laparoscopic modified Sugiura procedure:experimental study on the pig[J].Int Surg，1997，82(3):312315.

　　[5]Tomikawa M，Hashizume M，Akahoshi T，et al.Effects of splenectomy on liver volume and prognosis of cirrhosis in patients with esophageal varices[J].J Gastroenterol Hepatol，2002，17(1):7780.

　　[6]Shamiyeh A，Hubmann R，Benko L，et al.Laparoscopic azygoportal disconnection procedure with a bipolar feedback controlled sealing system in a porcine model[J].J Surg Res，2006，130(1):812.

　　[7]Landman J，Kerbl K，Rehman J，et al.Evaluation of a vessel sealing system，bipolar electro surgery，harmonic scalpel，titanium clips，endoscopic gastrointestinal anastomosis vascular staples and sutures for arterial and venous ligation in a posrcine model[J].J Urol，2003，169(2):697700.

　　[8]Shamiyeh A，Schrenk P，Tulipan L，et al.A new bipolar feedbackcontrolled sealing system for closure of the cystic duct and artery[J].Surg Endosc，2002，16(55):812813.