切口注射盐酸罗哌卡因在腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的研究

　　作者：马汉祥,涂继善,马富强　　作者单位：宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术后切口注射盐酸罗哌卡因术后镇痛效果的可行性。方法 ASA分级Ⅰ-Ⅱ择期手术患者66例，随机分A组(局部浸润组，n=22)、B组(PCA镇痛泵，n=22)和C组 (空白对照组，n=22)。A组：手术结束时，切口局部浸润(0.75% 盐酸罗哌卡因，脐缘下切口4ml，其他两个切口各3ml);B组：手术结束时，连接PCA镇痛泵(手术结束前10min静脉注射芬太尼50μg作为负荷量，PCA镇痛泵的配制：芬太尼20μg/kg, 用生理盐水稀释至100ml, 以2ml/h 泵注);C组：空白对照组，不作术后镇痛，当VSA评分大于等于5cm时，肌肉注射盐酸哌替啶1mg/kg，采用视觉模拟尺(VAS 0-10)评分方法，观察并比较术后2、4、6、12和24h 三组患者腹壁伤口痛、深部脏器痛及肩部疼痛的情况以及手术后应用杜冷丁的次数和术后恶心呕吐的发生率。结果 A组和B组与C组比较，术后2-24hVAS 评分明显降低(P<0.05)。C组有14例使用盐酸哌替啶术后镇痛，而A、B组各有2例使用盐酸哌替啶(P<0.05)。结论 腹腔镜胆囊切除术后切口注射盐酸罗哌卡因对减轻术后疼痛有良好效果。

　　【关键词】 罗哌卡因;腹腔镜胆囊切除术;镇痛

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)虽然损伤小，恢复快，但术后疼痛仍然是患者感到不适的重要原因之一。Bisgaard[1]认为腹壁损伤是引起术后疼痛的主要原因。而罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，具有时效长，毒性小等优点。因此，本文旨在探讨腹腔镜胆囊切除术后切口注射盐酸罗哌卡因术后镇痛效果的可行性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：ASA分级Ⅰ-Ⅱ择期手术患者66例，随机分A组(局部浸润组，n=22)、B组(PCA镇痛泵，n=22)和C组 (空白对照组，n=22)。A组：手术结束时，切口局部浸润(0.75% 盐酸罗哌卡因，脐缘下切口4ml，其他两个切口各3ml);B组：手术结束时，连接PCA镇痛泵(手术结束前10min静脉注射芬太尼50μg作为负荷量，PCA镇痛泵的配制：芬太尼20μg/kg, 用生理盐水稀释至100ml, 以2ml/h 泵注);C组：空白对照组，不作术后镇痛，当VSA评分大于等于5cm时，肌肉注射盐酸哌替啶1mg/kg。三组患者术前一般情况见表1。本研究排除慢性疼痛和长期服用非甾体类镇痛药的患者。年龄大于60岁和小于18岁者排除试验外。

　　三组患者术前一般情况

　　1.2 麻醉方法：所有病人术前均禁食8-10h，术前30min肌注阿托品0.5mg、咪唑安定0.1mg/kg。三组均采用瑞芬太尼—丙泊酚全凭静脉麻醉，全麻诱导：丙泊酚(Diprivan(r) 10mg/ml)1-1.5mg/kg、顺阿曲库铵0.1-0.2 mg/kg和芬太尼3-5 μg/kg静脉注射，下颌松弛后完成气管插管。接通呼吸机回路，进行机械控制通气(IPPV，VT=8ml/kg，f=10-12bpm)，使呼气末二氧化碳分压维持在35-45mmHg。二氧化碳气腹压维持在15mmHg以下。

　　1.3 观察指标：采用视觉模拟尺(Visual analogue scale, VAS 0-10)评分：即采用二端分别标为0 和10 的一条10 cm 长的线段, 让患者在线段上标出自己当时疼痛的相应位置，测出疼痛强度的数值，0为无痛，10cm为剧痛，<3cm为良好，3-4cm为基本满意，≥5cm为差;分别于术后2、4、6、12和24h比较三组患者腹壁伤口痛深部脏器痛及肩部疼痛的情况，记录术后应用盐酸哌替啶的次数和术后恶心呕吐的发生率。

　　1.4 统计分析 实验数据用SPSS 11.0统计软件进行处理，结果以均数±标准差(±s)表示，两组内各均数的比较采用单因素方差分析，组间均数的比较采用成组设计资料的t检验，盐酸哌替啶术后镇痛的人次数的比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　三组患者一般情况无统计学意义。三组患者术后镇痛的VAS 评分比较。A组和B组与C组比较，术后2-24hVAS 评分明显降低(P<0.05)， 组内各时间点VAS 评分差异无统计学意义(P>0.05)。C组有14例使用盐酸哌替啶术后镇痛，A、B两组各有2例使用盐酸哌替啶，与A组和B组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　三组患者术后镇痛的VAS评分比较

　　三组病人术后右肩部疼、哌替啶及恶心呕吐的发生人次数

　　3 讨论

　　腹腔镜术后疼痛可能是多种因素共同作用下产生的，它包括腹壁损伤，继发于胆囊切除术后的腹内损伤，以及由气腹造成的腹壁扩张等，其个体差异很大，强度和部位也各异，有研究[1]认为腹壁损伤是引起术后疼痛的主要原因。因此，国外已有使用长效局麻药浸润切口用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的报道[2-4]，但所用长效局麻药布比卡因存在一定缺点[4]。而罗哌卡因是一种新型的酰胺类局部麻醉药，其麻醉效果与布比卡因相似，而毒性反应明显弱于布比卡因，目前在临床逐渐得到广泛的运用。临床观察表明，腹腔镜手术后疼痛以早期为主，2-3h为高峰，术后24h疼痛程度已远远降低，因此术后镇痛的关键在术后6h内。而罗哌卡因通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，达到缓解疼痛的目的，是用于缓解LC术后疼痛的比较理想的药物之一[5]。罗哌卡因的皮肤镇痛时间平均4.4h，较布比卡因长，可能与罗哌卡因能引起血管收缩局部浸润给药后的吸收较慢有关，而局部浸润麻醉作用时间较同浓度布比卡因长2-3 倍。而另外的研究中显示局部浸润麻醉后其感觉恢复时间在2mg/ml 浓度中为418 min，而5mg/ml 浓度中大于692 min，最长镇痛时间超过12 h。本研究结果显示罗哌卡因局部浸润术后24h内镇痛良好，所有患者术后6h内VAS镇痛评分均小于3，镇痛效果良好;镇痛效果与芬太尼PCA镇痛泵组结果相似。空白对照组术后12h VAS镇痛评分为基本满意，说明腹腔镜手术后疼痛以早期为主。三组患者右肩部疼痛发生率相似且较高(均大于32%)，说明无论罗哌卡因局部浸润还是芬太尼PCA镇痛泵都不能有效地预防和减少肩部疼痛发生率。

　　关于其用量，Bisgaardt[1]使用0.75%罗哌卡因，总量210 mg，明显减少了术后疼痛;Thierry等[3] 则分别使用0.25%和0.75%的罗哌卡因，总量分别为100 mg和300 mg，发现两者均于术后20 h内起到良好的镇痛效果，但大剂量(300 mg)罗哌卡因的镇痛效果与小剂量(100 mg)相似，虽然未发生毒性反应，却有较高的血浆罗哌卡因浓度。本研究所用剂量75 mg，小于报道剂量，未发生毒性反应。

　　对于术后副反应，如恶心及呕吐方面，三组病人差异无统计学意义，说明使用罗哌卡因不能减少术后恶心及呕吐的发生。B组病人恶心的发生率较高，可能与阿片类镇痛药的应用有关，但与其他两组差异无统计学意义。

　　切口注射盐酸罗哌卡因可以有效缓解术后疼痛，并且可以减少术后镇痛剂的使用，而且是安全的，不会加重术后肺功能的损伤及不良反应的发生。

　　【参考文献】

　　[1] Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J et al. Charateristics and prediction of early pain after laparoscopic cholecystectomy [J]. Pain, 2001, 90(3): 261-269.

　　[2] Anil G， Sven E， Kjell A，et a1. Postoperation pain relief using intermittent injection of 0.5% ropivacaine through a cather after lapamscopic cholecystectomy[J]. Anesth Analg, 2002，95(2): 450-456.

　　[3] Thierry L, Jesn X, Xavier P, et a1. The clinical eficacy and pharmacokinetics of intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy[J].Anesth Analg, 2002, 94(1): 100-105.

　　[4] Mraovic B, Jurisic T, Kogler MV, et al. Intraperitoneal bupivacaine for analgesia after laparoscopic cholecystectomy[J].Acta Anaesthesiol Scand, 1997, 41: 193-196.

　　[5] Mcclellan KG, Faulds D. Ropivacaine, an update of it use in regional anesthesia[J].Drug, 2000, 60 (5):1065.