U管内引流在胆总管切开术中的应用观察
发表时间：2012-03-06 浏览次数：491次
作者：黄锦煌 作者单位：赣州市人民医院，江西 赣州
【关键词】 U管 肝胆管疾病 手术
肝胆管疾病，传统外科手术经胆总管切开术后，常用T 管引流或一期缝合行鼻胃管内引流来解决术后出现胆漏或再次炎性梗阻问题，但这两种方法都有不少缺点。我科自2005年6月至2007年5月对21例肝胆管结石患者进行胆总管切开取石U管内引流，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 治疗组21例，男10例，女11例，年龄29岁～75岁，平均年龄45.2岁;选择T管引流术式21例作对照组，男12例，女9例，年龄25岁～72岁，平均年龄43.5岁，其中治疗组有6例为胆总管结石并左右肝一、二级胆管结石，有4例合并胆道感染。无急性梗阻性化脓性胆管病例。术前常规行B超及CT检查，明确结石的部位、大小及数目。临床均符合肝胆管结石相关诊断标准[1]，有胆总管切开取石手术指征。
1.2 手术方法 所有病例常规胆总管切开取石，检查胆总管无结石残留，对照组：于胆总管留置T 管，温氏孔留置多孔引流管1条。治疗组：术前备60 cm长U管1条(输血器管制作)，U管中段处(约6 cm长)，每隔1 cm 于不同侧面剪一小孔，直径约0.3 cm，以引流胆汁及消化液;胆总管切开取石后，采用6号～8号胆道探子扩张Oddi’s括约肌，将8号胆道探子从胆总管切口往下通过Oddi’s括约肌进入十二指肠降部，从十二指降部前壁穿至肠外，U管一端与胆管探子头捆扎相连，抽出8号胆道探子，使U管中段(6 cm长左右)置入十二指肠、胆总管中下段，一端从胆总管切口引出，另一端从十二肠前壁引出，注意U管侧孔一定要在胆道及十二指肠腔内，全层间断缝合关闭胆总管及十二指肠切口大于U管管径部分，再行浆肌层包埋缝合，然后，“U”管两头分别从右侧腹壁凿洞引出体外，温氏孔留置一条多孔引流管。术后U管两端分别接袋，2 d～5 d后(肛门排气)，体外U管相接，术后14 d～21 d拔除U管。
2 结果
治疗组手术时间75 min～155 min(平均105 min)，胆汁引流量50 ml/d～450 ml/d，平均外引流天数3.5 d，术后无一例出现胆瘘、肠瘘、胆道出血、胆道感染、胆道梗阻等并发症，术后体重无明显变化，未出现水、电解紊乱，术后平均住院时间9 d(切口拆线后带管出院)。对照组手术时间65 min～125 min(平均90 min)，胆汁引流量80 ml/d～750 ml/d，平均外引流天数16.5 d，术后出现1例胆道梗阻，经ERCP治疗后痊愈，平均体重下降1.5 kg，5例患者术后有不同程度的低钠、低氯及食欲下降，术后平均住院时间18.5 d。
3 讨论
胆总管切开术后常规T 管引流作为胆道结石、梗阻的传统治疗方式一直沿用至今，但患者住院时间长，并发症多[2]，围手术期生活质量较差，长期带T管引流，胆汁大量丢失引起电解质紊乱及消化不良，影响生活质量[3]，增加医疗费用，T 管过早脱出导致胆汁性腹膜炎;近年来由于术中造影、胆道镜、腹腔镜等技术的进步，在胆总管切开取石后，行胆总管一期缝合或胆总管一期缝合经鼻胃管胆道内引流术，避免了T管引流的很多缺点，然而，其手术指征狭窄[4]，不能代替T管引流技术，也存在很多不足，如：术后发生胆漏、胆道梗阻等并发症概率较高。我们采用U管内引流弥补了T管引流的不足，减少了术后并发症的发生，又比胆总管切开一期缝合具有更广泛的适用性，还有胆道的支架作用，对一些下端胆道炎性、水肿性狭窄，甚至肿瘤性不全梗阻的患者都有良好的治疗效果。
在一些病史长、合并反复感染的胆道结石病例，常常伴随因下段胆道、胰头慢性炎性引起的胆道下端不全梗阻，在胆总管切开取石后，行T管引流又效果不佳，甚至拔T管后出现胆道再次梗阻，有时不得不行胆总管空肠吻合术，这样又容易引起更多的近期及远期胆肠吻合并发症，此外，明显延长手术时间，增加手术对患者的创伤，这类患者往往因反复胆道感染、梗阻性黄疸而伴随营养不良、免疫力低下，在一些老年病例中实施此手术，明显增加手术风险。我们采用U管内引流，U管成为下段胆道支架，较长时间留置后拔除(术后21 d～28 d)，取得了很好的疗效。
胆总管切开T 管引流术，因术后14天以上胆汁外引，极易引起电解质紊乱、消化不良，拔管前需较长时间住院观察及较长时间补液治疗，这样住院时间长、医疗费用高，有时还出现不同程度的营养不良;采用胆总管一期缝合经鼻胃管胆道内引流，虽然弥补了上述不足，但因通过Oddi’s括约肌胆道引流时间短，对发病率高的胆红素成分型泥沙样结石、不能明确胆道是否残留结石、胆道急性炎性、下端胆道慢性炎性狭窄或不通畅者不能采用;U管内引流应用于胆总管切开术，弥补了上述两种引流方式的不足。当然，由于增加了手术操作步骤，手术时间比常规T管引流手术延长15 min～30 min，但比起T管引流长达2周～3周的胆汁外引，胆汁大量丢失，无法对下端胆道起支架引流作用，还是有7其明显的优势。
胆总管切开U管内引流术技术要点：U管放置时侧孔应确保在胆道和肠腔内，术中U管应固定良好，防止术后U管移位，侧孔滑出造成胆漏、肠漏;可靠的腹腔引流可以将万一漏至腹腔的消化液彻底引出体外，以免发生化学性腹膜炎再次手术;对于下端胆道狭窄严重不能强行扩张放置U管，以免造成胆道出血。
胆总管切开U管内引流术，由于无T管长时间引流，胆汁于短时间内流入肠道，有利于维持水电解质平衡及促进肠内营养吸收;U管可为下段胆道起长时间支架作用，可广泛用于胆道下端炎性梗阻及可能放置U管的晚期、高龄不能耐受切除手术的胆道肿瘤，具有较广泛的应用前景。
【参考文献】
[1] 陈孝平.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：683684.
[2] 方晔. T管引流并发症12例报告[J].肝胆胰外科杂志，1999，11(3)：136.
[3] 李强，姜鹏. 胆总管切开、T 管引流术后胆汁回输的临床意义[J].中国普通外科杂志，2003，12(8)：631.
[4] 欧阳辉.选择性一期缝合胆总管加鼻胃管引流在胆总管切开术中的应用观察[J]. 中国现代普通外科进展，2007，10(3)：263.
