后循环梗死的危险因素分析

　　作者：施国文　　作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科

　　【摘要】 目的 探讨后循环梗死的主要危险因素。方法 回顾性分析216例急性后循环梗死患者的临床资料。根据头颅MRI的表现，将患者分为近段组、中段组、远端组、混合组以及单灶组、多灶组、单侧病灶组、双侧病灶组、腔隙性梗死(腔梗)组与非腔梗组;分析各组的危险因素。同时与同期住院的前循环梗死患者的危险因素进行对比。结果 216例后循环梗死患者中，有高血压为76.9%、糖尿病为36.6%、高脂血症为30.1%、既往有卒中史为26%、心脏疾病为22.2%;近段病变为6%，中段病变为24.5%，远段病变最高为49%;近端组的平均年龄[(57.92±12.81)岁]显著低于其他组(P<0.01)，高脂血症发生率(61.5%)显著高于其他组(P<0.01);既往卒中史在多病灶组、双侧病灶组及腔梗组中明显高于单病灶、单侧病灶及非腔梗组(均P<0.01)，而高脂血症在单病灶组中高于多病灶组，单侧病灶组高于双侧病灶组(均P<0.05)。后循环梗死组平均年龄[(69.42±11.25)岁]大于前循环梗死组[(65.93±11.22)岁](P<0.01);高脂血症、糖尿病、既往卒中史发生率高于前循环梗死组(分别为20.7%、16.9%、14.6%)(P<0.05～0.01)，而吸烟率(18.5%)低于前循环梗死组(38.5%)(P<0.01)。结论 后循环梗死常见的危险因素是高血压、糖尿病、高脂血症与既往卒中史。与前循环梗死组相比，后循环梗死组年龄较大、血管危险因素患病率高。

　　【关键词】 后循,缺血性脑卒中,危险因素

　　Abstract：Objective To investigate the major risk factors of posterior circulation infarction.Methods Clinical data from 216 patients with posterior circulation infarction were analyzed retrospectively. The patients were divided into follow groups (proxima1,middle, dista1 and combination group,or single , multiple, or unilateral, bilateral, or lacune infarct, non lacune infarct ) according to the infarcts locations on MRI.The risk factors in each group were analysed. Also，the major risk factors were compared with that from patients with anterior circulation infarction. Results In 216 patients with posterior circulation infarction, hypertension was the most common risk factor (76.9%), followed by diabetes mellitus (36.6% )，hyperlipedemia (30.1%), previous stroke history(26%), and heart disease(22.2%). The most common location of infarcts was distal territory (49%),followed by middle(24.5%) ,proxima1(6%). The average age of proximal group [(57.92±12.81) years] was significant lower than that of other groups(P<0.01).The incidence rate of hyperlipidemia (61.5%) was significant higher than that of other groups (P<0.01). The previous stroke history in multiple lesion, bilateral lesion and lacune infarct group were higher obviously than that of single lesion, unilateral lesion and non lacune infarct group (all P<0.01). Hyperlipidemia in single lesion group was higher than that of multiple lesion group and unilateral lesion group was higher than that of bilateral lesion group (all P<0.05). The average age of posterior circulation infarction [(69.42±11.25) years] was higher than that of anterior circulation infarction [(65.93±11.22) years](P<0.01). The incidence rate of hyperlipidemia ,diabetes , previous stroke history were higher than that of anterior circulation infarction (20.7%,16.9%,14.6%)(P<0.05～0.01). But rate of smoking (18.5%) was lower than that of anterior circulation infarction group(38.5%)(P<0.01).Conclusions The common risk factors in patients with posterior infarction are hypertension, diabetes, hyperlipidemia and previous stroke history. The patients with posterior infarction are older and have more cerebrovascular risk factors than those of patients with anterior infarction.

　　Key words：posterior circulation;ischemic cerebral stroke;risk factor

　　后循环缺血性卒中约占缺血性脑卒中的20% [1,2]。迄今，国外多个研究[3-6]认为后循环缺血性卒中的危险因素与前循环相似，并无特别，而我国少见此相关的研究报道。为此，本研究通过对216例后循环梗死(PCI)患者的临床资料进行分析，以探讨我国PCI患者的主要血管危险因素。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 (1)PCI组：216例，系2004年1月～2006年10月间在我院住院、资料完整、临床表现符合PCI，且经头颅MRI检查证实的患者。男139例，女77例;年龄29～97岁，平均(69.42±11.25)岁;病程均<1周。(2)前循环梗死组(ACI)：213例，为同期住院的临床表现和头颅MRI资料完整的ACI患者，男136例，女77例;年龄36～86岁，平均(65.93±11.22)岁;病程均<1周。

　　1.2 方法

　　1.2.1 危险因素评估 主要危险因素，包括吸烟、饮酒、高血压、高脂血症、心脏疾病、糖尿病、既往卒中史。各危险因素的评估和界定：(1)吸烟：指每天吸烟1支以上，连续3个月或更长[7]。(2)饮酒：指有长期饮酒史，一般超过5年(折合乙醇量为男性≥40 g/d、女性≥20 g/d)或2周内有大量饮酒(折合乙醇量≥80 g/d)，乙醇量换算公式为：g=饮酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8。(3)糖尿病：符合世界卫生组织制定的诊断标准[8]。(4)高血压：诊断参照《中国高血压防治指南》中的定义与分类[9]。(5)高脂血症：是符合以下1项或多项条件：总胆固醇(TC)≥5.7 mmol/L;三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L;低密度脂蛋白(LDL)≥3.40 mmol/L;高密度脂蛋白(HDL)<0.91 mmol/L。(6)心脏疾病：为病史中记录有明确的冠心病、心房纤颤、风湿性心脏病、心功能不全、心肌梗死等，心电图有异常表现。(7)既往卒中史：指在病史中有卒中病史的记录。

　　1.2.2 神经影像学检查及分组 根据头颅MRI检查所示梗死灶部位分为近段组(为颅内椎动脉和小脑后下动脉供血范围的病变，13例)、中段组(为基底动脉和小脑前下动脉供血范围的病变，53例)、远段组(为基底动脉尖、小脑上动脉、大脑后动脉及其分支供血范围的病变，94例)和混合组(为上述任何两组或以上同时受累，56例)。另外，根据MRI所见病灶的数量，将患者分为单病灶组(68例)和多病灶组(148例)，单病灶指MRI上只见到1个梗死灶，可以明确某一个特定解剖部位受损，包括同一区域的双侧病变。多病灶指MRI上可见到2个或以上、彼此不融合的病灶。根据病灶的体积大小，分为腔隙性梗死(腔梗)组(110例)和非腔梗组(106例)。根据病灶部位的分布，分单侧病灶组(134例)和双侧病灶组(82例)。

　　1.2.3 统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件，对各种危险因素进行组间比较， 计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 PCI组患者的危险因素情况 216例PCI患者中，有高血压166例(76.9%)，依次排列的其他危险因素为糖尿病79例(36.6%)、高脂血症65例(30.1%)、既往卒中史57例(26.4%)、心脏疾病48例(22.2%)、吸烟40例(18.5%)及饮酒31例(14.4%)。

　　2.2 PCI组不同病灶部位与危险因素的关系 见表1。比较PCI组不同病灶部位的危险因素关系，发现近段组患者平均年龄显著小于其他组患者(P<0.01)，高脂血症发生率显著高于其他组(P<0.001)，饮酒比例(38.5%)高于其他组，但差异无统计学意义(P>0.05);其他各部位损害者之间的危险因素差异无统计学意义。

　　2.3 PCI组不同病灶数量、病灶侧及腔梗与非腔梗与危险因素的关系 见表2。各种危险因素的分布，在单病灶组与多病灶组、单侧病灶组与双侧病灶组、腔梗组与非腔梗组间差异无统计学意义，但有既往卒中史在腔梗组显著高于非腔梗组(P<0.01)，在多个病灶组中显著高于单个病灶组(P<0.01),在双侧病 表1 PCI患者不同病灶部位组各种危险因素的比较注：与其他组比较*P<0.01，△P<0.05表2 PCI组不同病灶数量、病灶侧及腔梗与非腔梗组各种危险因素的分布比较注：与多病灶组比较△P<0.05;与双侧病灶组比较△P<0.05;与单病灶组或单侧病灶组比较*P<0.01;与非腔梗组比较*P<0.01

　　灶组显著高于单侧病灶组(P<0.01);有高脂血症史在单个病灶组显著高于多个病灶组，在单侧病灶组显著高于双侧病灶组(均P<0.05)。

　　2.4 PCI组与ACI组危险因素比较 见表3。两组间性别差异无统计学意义，但PCI组平均年龄显著大于ACI组(P<0.01)，高血压、高脂血症、糖尿病、既往卒中史发生率均显著高于ACI组(P<0.05～0.01);吸烟、饮酒率低于ACI组(均P<0.01)。表3 各危险因素在PCI组与ACI组的比较 注：与ACI组比较*P<0.05，△P<0.01

　　3 讨 论

　　关于PCI危险因素的研究相对较少，目前已知最大样本的研究是新英格兰医学中心后循环缺血登记(NEMCPCR)[10]。该研究共收集407例患者，采用临床表现及影像学资料进行病灶定位，发现远端病变最多(40.9%)，其次为近段病变(18.2%)及中段病变(16.2%)。PCI最主要的发病机制为栓塞(40%)，心源性或动脉动脉栓塞，故心脏疾病及动脉粥样硬化在PCI发病机制中起重要作用。该研究的亚组分析，提示颅外近段椎动脉病变的最常见危险因素是高血压、吸烟和冠心病 [3];87例基底动脉闭塞患者的最常见危险因素是高血压(66.7%)、高脂血症(37.9%)和心脏疾病(33%)[4]。欧洲社区卒中计划多因素分析亦显示高血压、心肌梗死与PCI相关[5]。来自韩国的PCI研究[6]显示高血压是最常见的危险因素(69.9%)。本研究发现PCI的危险因素发生率由高到低分别为高血压、糖尿病、高脂血症、既往卒中史、心脏病、吸烟。提示中国PCI患者的危险因素分布基本与国际研究结果一致。因此应该重视对常见血管性危险因素的识别和干预。

　　本研究显示PCI病灶以远段组病变最多见(43.5%)、近段组最少见(6%)，与NEMCPCR结果相似[10]。近段组患者与其他组相比，具有年龄轻、高脂血症多的特点。分析各组的危险因素的排列，中段组和远段组基本相似，而近段组的危险因素排列有所变化，高脂血症的发生率从第3位上升到了第2位，心脏疾患发生率排名上升到第3位，吸烟与饮酒的比率也有上升。从病灶的影像学情况分析，近段组的病灶体积较大，以单个病灶为主，高脂血症在单个病灶组、单侧病灶组发生率更高，推测其发病机制可能与动脉粥样硬化血栓形成有关，而高脂血症、心脏疾患、吸烟和饮酒正是动脉粥样硬化的最重要危险因素。中段组和远段组有相当比例的腔隙性梗死，与小动脉病变有关，与高血压和糖尿病更为密切[11] 。

　　本研究对PCI组病灶数量、性质进行多种组合比较，发现除既往卒中史外，其他危险因素发生率与病灶之间无明显关系。腔梗组、多个病灶组及双侧病灶组患者的既往卒中发生率高于非腔梗组、单病灶组和单侧病灶组，这与临床实际是相符合的。

　　本研究将PCI患者与ACI患者的危险因素进行比较，发现两组最多见的危险因素仍是高血压，但PCI组患者年龄明显大于ACI组，其高血压、高脂血症、糖尿病、既往卒中史发生率均高于ACI组。血管危险因素的增多可能与本组PCI患者平均年龄较大有关，但不清楚这种差别究竟是疾病的自然特点还是研究取样误差所致，需要进一步的研究来证实。

　　高血压是卒中的最主要的危险因素。中国卒中患者的危险因素系统分析发现，高血压仍是最重要的危险因素，Meta分析显示高血压与卒中总体相对危险度为5.43(95%CI 4.62～6.39),缺血性卒中为5.25(95%CI 3.95～6.98)，与出血性卒中的相对危险相似[12]。同样，来自中国多省市心血管病趋势及决定因素(MONICA)研究[13]的结果也提示收缩压对卒中的发病率和病死率是一个明显的预测因子。而来自我国湖南的为期10年的研究[14]则显示，收缩压和舒张压均为卒中发病率和病死率的独立预测因子。

　　综上所述，无论是现有的文献资料或是本研究结果均提示PCI的主要危险因素与缺血性卒中是一致的,高血压是最主要的危险因素。对PCI患者应重视上述危险因素的筛查，同时充分利用血管超声、TCD、MRA、CTA、DSA等血管辅助检查手段，明确病变责任血管，从PCI的病因及发病机制入手，进行治疗和预防干预，避免过度注重颈椎病或使用含糊不清的“椎基底动脉供血不足”概念而导致错误诊断。

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