橄榄脑桥小脑萎缩患者椎基底动脉及局部脑血流的改变

　　作者：恽文伟,高苹,赵进委,钱传忠　　作者单位：南京医科大学附属常州第二人民医院神经内科

　　【摘要】 目的 研究橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)患者椎基底动脉及局部脑血流(rCBF)的改变。方法 对10例OPCA患者行数字减影血管造影(DSA)和单光子发射计算机断层扫描(SPECT)检查，并与对照组(眩晕、短暂性脑缺血发作患者)进行比较。结果 OPCA组DSA表现为椎动脉细小5例(50%)、一侧缺如4例(40%)、分支稀疏9例(90%)、动脉晚期脑染色淡10例(100%);SPECT显示小脑及脑干rCBF降低8例(80%);对照组分别为3例(15%)、4例(20%)、4例(20%)、3例(15%)、7例(35%);两组差异有统计学意义(均P<0.01)。结论 OPCA患者椎动脉缺如、细小的比率高，椎基底动脉供血区rCBF减低，提示椎基底动脉异常可能是OPCA的发病原因。

　　【关键词】 橄榄脑桥小脑萎缩,椎基底动脉,数字减影血管造影,单光子发射计算机断层扫描;局部脑血流

　　Abstract：Objective To investigate the changes of vertebralbasal artery and regional cerebral blood flow(rCBF) in patients with olivopontocerebellar atrophy(OPCA). Methods 10 patients with OPCA were examined by digital subtraction angiography(DSA) and singlephotonemissioncomputed tomography (SPECT), and compared with the control group(patients with vertigo or transient ischemic attack).Results In OPCA group, there were 5 cases with small vertebral artery(50%), 4 cases with single vertebral artery(40%), 9 cases with small and little vessels(90%),10 cases with poor stain in later arterial phase(100%) could be seen by DSA. The lower rCBF in cerebellum and brain stem were seen in 8 cases(80%)by SPECT. In control group, there were 3 cases(15%), 4 cases(20%), 4 cases(20%), 3 cases(15%) and 7 cases(35%) respectively. There were significant differences between the two groups(all P<0.01).Conclusions Patients with OPCA have higher ratio of single and/or small vertebral artery and lower rCBF of vertebralbasal artery supplied territory. It is suggested that abnormal vertebralbasal artery may be pathogeny of OPCA.

　　Key words：olivopontocerebellar atrophy;vertebralbasal artery;digital subtraction angiography;singlephotonemissioncomputed tomography;regional cerebral blood flow

　　橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA) 是一组原因不明、散发、进行性进展的神经系统疾病，以往对其主要病变部位的血液供应的特点研究不多。为此，本研究对10例OPCA患者进行数字减影血管造影(DSA)和单光子发射断层扫描(SPECT)检查，并分析血管病变在OPCA发病过程中的作用。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 (1)OPCA组：系2003年1月～2006年12月在我院住院的10例OPCA患者，符合OPCA的临床诊断标准[1]及MRI诊断标准[2]，男6例，女4例;年龄47～63岁，平均(53.1±5.2)岁;病程14～56个月，平均(44.3±4.5)个月;均为散发性病例。(2)对照组：为同期住院的20例眩晕和短暂性脑缺血发作(TIA)患者，男12例，女8例;年龄45～66岁，平均(54.2±4.8)岁;病程6～74个月，平均(53.6±5.6)个月。两组均通过DSA和MRI除外脑血管闭塞和狭窄及脑梗死。

　　1.2 方法

　　1.2.1 DSA检查 采用SEMENZ Angiostar PLUS DSA机。常规选择右侧股动脉穿刺，插入5F猎人头导管及猪尾巴导管，分别行选择性颈内动脉、椎动脉造影，常规正位(汤氏位)、侧位、斜位，4帧/s摄片，流量7 ml，流速5 ml/s，持续时间6～7 s。通过主动脉弓造影观察椎动脉的数量和管径，然后分别行双侧颈内动脉、椎动脉造影(如仅有单侧椎动脉则行单侧椎动脉造影)。观察Willis环对血循环的调节情况，如有颈内动脉系统通过后交通动脉向椎基底动脉系统的小脑、脑干分布区供血者则排除在外。椎基底动脉系统造影观察：(1)动脉早期椎基底动脉及主要分支的数量、管径和分布疏密程度;(2)动脉晚期脑组织显影剂浓集度(即脑染色)，并将小脑幕下小脑、脑干区域与幕上枕叶区域对比，脑染色淡者为阳性，相等或更为浓集者为阴性。

　　1.2.2 SPECT检查 采用美国GE公司 Millinnum VG (Hawkege)SPECT机，静脉注射 99mTcECE(双半胱乙酯) 740～1110 Mbg(20～30 mCi)/1～2 ml 。注射前30 min～1 h受检者空腹口服过氯酸钾400 mg，以封闭甲状腺、脉络丛和鼻黏膜，减少 99mTcO4的吸收和分泌。观察脑灌注显像有无局限性或弥散性异常放射性稀疏，及具体受累部位和数量。诊断经2名核医学医师对显像结果进行盲法判定,以2个不同方向的断层图在连续2个层面相同部位出现可见的放射性稀疏、缺损区为局部脑血流(rCBF)减少病灶。

　　1.2.3 统计学方法 应用χ2检验进行统计学处理。

　　2 结 果

　　2.1 OPCA组与对照组DSA检查结果比较 见表1。OPCA组DSA异常表现为双侧椎动脉细小(图1)、一侧椎动脉缺如，造影动脉早期血管细小稀疏，动脉晚期脑染色淡。小脑、脑干区域与枕叶对比，对照组动脉晚期脑染色正常17例(85%)(图2)，仅3例(15%)呈阳性表现(脑染色淡)，而OPCA组10例(100%)均呈阳性表现(图3)。两组差异有统计学意义(均P<0.01)。 表1 OPCA组与对照组DSA结果比较 注：与对照组比较* P<0.01

　　2.2 OPCA组与对照组SPECT检查结果比较 见表2。OPCA组小脑及脑干rCBF减少的比率显著高于对照组，额叶、颞叶和顶叶rCBF减少的比率显著低于对照组(均P<0.01)。两组枕叶和基底节rCBF减少的比率的差异无统计学意义。表2 OPCA组与对照组SPECT检查结果比较 注：与对照组比较*P<0.01

　　3 讨 论

　　OPCA主要表现为小脑性共济失调，病理改变为神经元缺失和神经胶质细胞增生，尤其是小脑蚓部浦肯野细胞显著丧失。迄今为止，OPCA脑血流改变的特点研究甚少。国内外[36]曾有通过正电子发射断层扫描(PET)或SPECT对散发OPCA患者进行研究，认为其小脑、脑干区域的rCBF减少可作为诊断的预测因子[4];但由于存在神经元受损、代谢低下的影响，所测得的rCBF并不能完全代表供血量的减少。现已公认DSA是诊断动脉系统血管结构和血液供应状况的金标准，本研究通过观察OPCA患者椎基底动脉系统血管结构和血液供应状况，剔除了脑组织的干扰因素，能真实地反映OPCA患者脑干、小脑血液供应的特点。

　　3.1 OPCA患者椎基底动脉系统血管的改变 虽然正常人椎动脉变异较大，单侧椎动脉足以供应整个后循环血供，即使不足，也可通过Willis环重新分配，经后交通动脉部分由颈内动脉系统供应。本研究椎动脉系统的造影检查发现OPCA组患者椎动脉单侧缺如，或双侧均较细小以及椎基底动脉系统主要分支稀疏、细小的比率明显高于对照组(均P<0.01)。由于椎基底动脉系统血管的改变，动脉晚期幕下小脑、脑干等部位脑组织染色明显淡于对照组，同时也较幕上枕叶为淡。表明这些部位脑组织的血流量较其他部位脑组织减少。一般，小脑幕上下的rCBF不应有显著的差别，尤其在部分个体由于后交通动脉的开放，枕叶可能部分接受来自于颈内动脉系统的血液供应。在椎基底动脉系统造影时，来自于椎基底动脉的血液含有显影剂，而颈内动脉系统的血液不含有显影剂，这时幕上枕叶的脑染色应淡于幕下小脑、脑干区域。本研究中对照组20例患者幕上枕叶脑染色均淡于或相等于幕下小脑、脑干区域，证实了这一推论。提示OPCA患者DSA检查出现幕下脑染色淡对OPCA的诊断有较高的特异性和敏感性，具有显著的鉴别意义。

　　3.2 OPCA患者rCBF改变 本研究中OPCA组患者SPECT检查显示小脑、脑干rCBF减少，而由颈内动脉系统供血区域的大脑额、顶叶皮质、皮质下等则无明显受累，与MRI显示的主要病变部位基本相符，与国内外文献[5-7]报道一致。提示OPCA患者小脑、脑干有广泛神经元功能低下及血流灌注不足。

　　本研究结果显示OPCA患者椎基底动脉系统血管异常，血供减少，这可能是导致其发病的原因，或者是重要的中间环节;或可能是其他始动因素如遗传等首先导致供血的异常减少，进而导致小脑、脑干等局部脑组织的萎缩，最终出现临床症状;但也可能是先有小脑、脑干神经元功能下降、代谢降低，血液需求量下降，从而导致继发性供血动脉变细。国内江泓等[5]报道通过扩血管治疗OPCA患者可减轻症状，SPECT检查示rCBF有改善。但要明确血管改变在OPCA发病中的意义，还必须进行大样本的对照研究，才能得出可靠的结论。

　　【参考文献】

　　[1]史玉泉,周孝达,吕传真,等.实用神经病学[M].第3版.上海：上海科学技术出版社,2004.1194.

　　[2]Giuliani G, Chiaramoni L, Foschi N, et al.The role of MRI in the diagnosis of olivopontocerebellar atrophy[J]. Ital J Neurol Sci, 1992,13:151.

　　[3]de Michele G, Mainenti PP, Soricelli A, et al.Cerebral blood flow in spinocerebellar degenerations:a single photon emission tomography study in 28 patients[J].Neurol, 1998,245:603.

　　[4]Gilman S, St Laurent RT, Koeppe RA, et al.A comparison of cerebral blood flow and glucose metabolism in olivopontocerebellar atrophy using PET[J]. Neurology，1995，45:1345.

　　[5]江泓,唐北沙,梁昌华,等. 橄榄桥脑小脑萎缩SPECT脑显像和MRI对比研究[J]. 中华核医学杂志，2001,21:87.

　　[6]Hamaguchi H, Kanda F, Hosaka K, et al.Comparison between MRI and 3DSSP in olivopontocerebellar atrophy and cortical cerebellar atrophy[J]. Rinsho Shinkeigaku，2004,44:263.

　　[7]王胜军, 迟兆富, 吴伟, 等.多系统萎缩的临床与MRI特征[J]. 临床神经病学杂志,2006，19:86