选择性肝血流阻断术在近肝静脉损伤中的应用

　　作者：杨立财,李昭宇,芦磊,李洋,戴宝龙,段筱　　作者单位：宁夏吴忠市新区医院，宁夏 吴忠 751100宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川 750004

　　【摘要】 目的 探讨保留下腔静脉血流的选择性肝血流阻断术(SHVEPC)在肝外伤合并近肝静脉损伤的应用价值。方法 回顾性总结29例肝外伤合并近肝静脉损伤患者的病例资料。所有肝脏外伤均位于近第2肝门区域，并1根以上主肝静脉或其属支损伤29例。对22例施行了1根以上主肝静脉阻断术，保持下腔静脉血流畅通。肝静脉阻断方法采用绕线结扎或肠钳、Satinsky钳夹闭法。结果 施行第1肝门阻断加部分肝静脉阻断22例，第1肝门阻断时间20min(15-30min)，肝静脉阻断时间16.4min(5-28min)，共结扎肝静脉12根，Satinsky钳阻断10根。结论 SHVEPC是一种安全、有效的血流阻断技术，既能控制术中出血，预防空气栓塞，又避免了下腔静脉阻断所引起的全身血流动力学紊乱，是一种更符合生理的新技术。

　　【关键词】 肝外伤;近肝静脉损伤;肝静脉;肝静脉阻断;选择性肝血流阻断

　　肝外伤尤其是近第2肝门肝损伤合并肝静脉和肝后下腔静脉的损伤，可能发生极难控制的大出血、空气栓塞和肝碎片栓塞，病情急、处理难，死亡率高达50%-100%[1]。以往大都采用全肝血流阻断(THVE)控制出血。我们自2002年4月-2008年11月应用保留下腔静脉血流的选择性肝血流阻断技术(SHVEPC),对29例肝外伤伴肝静脉伤进行修复止血，效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组29例仅存在近第2肝门肝损伤，男性23例，女性6例，年龄10-65岁，平均年龄37岁。22例同时合并有一处或多处严重外伤。受伤的原因，依次为车祸、坠落伤、打击伤、刀刺伤等。闭合性腹部外伤23例，开放伤6例。均伴有明确的术前和术中失血性休克，术中术后均输注了大量血液制品和止血药物。肝损伤类型：本组29例均为单纯近第2肝门肝损伤出血。均确认有肝静脉损伤，其中右肝静脉13例，左中静脉干2例，中肝静脉4例，中肝静脉属枝2例，左肝静脉8例;近第2肝门裂口深度1-2cm 6例，2-3cm 15例，3-4cm 8例。

　　1.2 控制出血方法:本组病例全部采用颈内或者锁骨下静脉插管快速建立上腔静脉输液通道，循环初步稳定后气管内插管全身麻醉。经右或双侧肋缘下切口进腹，探查肝脏伤情后采用纱布压迫及第1肝门血流阻断法，以控制出血和明确有无近肝静脉损伤和肝动脉及门静脉损伤。证实有主肝静脉损伤后，此时改用纱布填塞加压止血，开放肝门阻断，略过量输血、输液，使中心静脉压略高于正常。肝静脉阻断方法:切断肝圆韧带、镰状韧带及左右冠状韧带，分离第2肝门显露右肝静脉及左中共干前壁，从第2肝门处用直角钳自上而下分离出肝腔静脉间隙2-3cm，分离右裸区至腔静脉右侧壁(包绕右肝静脉右侧壁及下缘的肝腔静脉韧带可不必切断)，显露右肝静脉右侧壁;分离左裸区至左干静脉左侧壁，用Satinsky钳分别由前至后、由上而下沿腔静脉纵轴与腔静脉平行纵行夹住肝静脉根部，必要时可夹住部分腔静脉壁，完成肝静脉阻断。特殊情况下行肝静脉阻断方法 :(1)静脉根部难以完全游离时，可不必勉强分离出肝静脉，而直接用弯肠钳或Satinsky钳夹紧肝静脉，也可用弯肠钳连同部分肝组织一起夹住。(2)肝实质内肝静脉阻断 对于裂伤较深，能直接看到肝静脉裂口者，可适当扩创，采用肠钳直接夹闭损伤的肝静脉。(3)绕线结扎或经肝实质缝扎肝静脉 对于肝毁损严重无法修补需做肝切除者，可于距第2肝门2-3cm处做深约3cm的缝扎或直接绕线结扎相应的肝静脉，否则在修补肝静脉后再拆除结扎线。入肝血流阻断采用Pringle法，肝上、肝下腔静脉预置阻断带8例。手术方法：(1)以可吸收止血材料填塞缝合术8例，其中4例用长纱布垫肝周压迫;2例裂口位于右肝后叶上段，紧靠下腔静脉，裂口不大，处理困难，仅采取了可吸收止血物充填压迫的方法。(2)肝清创术9例。(3)清创性肝切除6例。(4)规则性肝切除6例。近肝静脉损伤的处理：13例(右肝静脉6例，左中静脉干3例，中肝静脉2例，左肝静脉2例)用5-0血管缝线行破口修补，6例行肝静脉单纯结扎(右肝静脉2例，中肝静脉2例，左肝静脉2例)，4例行肝左静脉结扎加肝左外叶切除，2例肝右静脉结扎加右肝后叶切除，4例肝静脉损伤破口较小者通过可吸收止血材料填塞缝合控制出血。对病人合并的其它部位的损伤亦做了相应处理。

　　1.3 手术结果：施行第1肝门阻断加部分肝静脉阻断22例，其他6例仅用手指挤压法控制出血。第一肝门阻断时间20min(15-30min)，肝静脉阻断时间16.4min(5-28min)。共结扎肝静脉12根，Satinsky钳阻断10根。右肝静脉结扎4例，弯肠钳或Satinsky钳阻断2例，左中合干弯肠钳或Satinsky钳阻断6例，中肝静脉结扎2例，左肝静脉结扎6例，下腔静脉预置阻断带8例。死亡7例，总死亡率26.92%;因其它器官损伤原因死亡者3例。

　　2 讨论

　　2.1 SHVEPC的应用价值：肝静脉破裂导致大出血及空气栓塞是近肝静脉损伤死亡的重要原因之一，目前常用的预防方法为包括阻断下腔静脉的全肝血流阻断(THVE)。这种方法虽然能控制全肝血流，防止大出血的发生，但是由于同时阻断下腔静脉导致回心血流量明显减少引起全身血流动力学紊乱，部分病人甚至无法耐受[2]。SHVEPC在阻断第一肝门的同时，选择性阻断肝静脉血流，既能达到控制全肝血流，控制大出血的目的，又能避免下腔静脉阻断而导致的回心血流受阻以及血压下降[3]是一种更符合生理的肝血流阻断技术。本组采用钳夹肝静脉阻断8例，绕线结扎或缝扎12例，均迅速控制了出血，无1例空气栓塞。肝静脉阻断术可防止肝静脉破裂引起的大出血和空气栓塞，同时能保证肝脏血流阻断的同时腔静脉血流畅通，不致引起严重的血流动力学紊乱，从而使得处理血管及肝脏损伤更加从容仔细。

　　2.2 肝外伤合并近肝静脉损伤的处理：近年来对JHVI手术治疗倾向于直接缝合修补或分期治疗[4]。本组13例行肝静脉破口修补，6例行肝静脉单纯结扎，肝静脉结扎联合规则性肝切除6例，4例肝静脉损伤破口较小者通过可吸收止血材料填塞缝合及下腔静脉外周腹膜反折处加压缝扎控制出血。我们体会，在修复损伤的肝静脉时只需在清除血块与无生机肝组织后将附着在裂口两侧管壁上的肝组织与血管壁一起缝合即可，不仅操作方便，不会造成血管壁再撕裂或缝合不严密而漏血，而且缩短血流阻断时间。有报道显示，对于无法修复的肝静脉损伤可予以结扎，以减少肝创面出血。邢雪[5]等报道3例肝外伤合并主干静脉损伤病人，术中结扎主肝静脉术后恢复良好。刘安重等提出当合并有肝静脉损伤时，肝静脉缝扎是比较简单、快速、有效的止血方法[6]。而结扎肝静脉后，其静脉回流可经其邻近的静脉代偿，其功能不会受到大的影响。对于无法修复的肝外伤合并肝静脉损伤，在其他止血措施无效的情况下，缝扎损伤的主肝静脉是一种简单有效的措施。

　　近第2肝门肝损伤合并肝静脉损伤，伤情复杂、凶险，病死率极高，显露、控制损伤出血所需时间为决定死亡率高低的决定因素，采用HVEPC能有效地控制肝静脉出血，可减少对全身血流动力学的影响，尤其在术中出血量多、血压不稳定时，更适合采用SHVEPC[7]。

　　【参考文献】

　　[1] Buekman RF, Miraliakbari R,Badellin MM. Juxtahepatic venous injuries:a critical review of reported management strategies[J].J Trauma,2000,48:978-984.

　　[2] Smyrniotis VE,Kosttopanagiotou GG,Gamaletsos EL,et al.Total versus selective hepatic vascular exclusion in major liver resections. American Journal of Surgery ,2002,183(2):173-178.

　　[3] Cherqui D,Malassagne B,Colau PI,et al.Hepatic vascularexclusion with presservation of the caval flow for liver resetions[J].Ann Surg,1999,230:24-30.

　　[4] 石景森.肝脏外伤.见：陈孝平，陈汉，主编.肝胆外科学 [M].北京：人民卫生出版社，2005.298-304.

　　[5] 邢雪，李洪，刘卫国，等.主肝静脉切除后保存引流肝段的临床应用[J].中华肝胆外科杂志，2003，(9)：694-695.

　　[6] 刘安重，陈孝平，冯毓灵，等.采用填塞法和肝静脉缝扎法治疗近第二肝门肝损伤的临床疗效分析[J].中华肝胆外科杂志，2003，(9)：380-381.

　　[7] 周伟平，李爱军，傅思源，等.不阻断下腔静脉的全肝血流阻断切肝术[J].肝胆外科杂志，2005，13(6)：412-415.