医源性胆胰肠结合部损伤的诊治

　　作者：王坚,吴志勇,何敏,王钦尧,施维锦,陈涛　　作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院普外科(王坚、吴志勇、何敏、施维锦、陈涛); 200062 上海中医药大学附属普陀医院普外科(王钦尧)

　　【摘要】目的 总结医源性胆胰肠结合部损伤的经验教训，以提高其诊疗水平。方法 回顾性分析1997年6月至2007年6月收治的8例胆胰肠结合部损伤患者的诊治情况。结果 胆总管末端损伤5例，十二指肠前壁损伤漏3例。术中发现胆总管末端损伤合并结石嵌顿3例，均行Oddi括约肌切开成形+经壶腹部直视下穿孔修补+胆总管T管外引流术治愈;术后发现5例，1例行十二指肠漏口修补+胃窦部可吸收线缝闭+胆总管下段可吸收线结扎+胆总管T管外引流+腹腔引流+空肠造瘘+胃造瘘术治愈;其余4例多次手术，因腹腔感染及反复腹腔出血而死亡。结论 术中发现漏口的患者，可直接修补，并行胆总管T管外引流+腹腔引流术;未发现者则行胆总管T管外引流+漏口周围引流术;胆总管末端穿通伤，合并Oddi括约肌狭窄或壶腹部结石嵌顿者，行Oddi括约肌切开，经壶腹直视下修补+胆总管T管外引流+腹腔引流术，合并十二指肠损伤，同时行十二指肠修补术;对于首次术中未发现及术后出现十二指肠漏的患者，应根据其情况行合理的控制性手术，其关键是彻底的胆胰分流、十二指肠憩室化、空肠营养性造瘘及有效的腹腔引流。

　　【关键词】 胆胰肠结合部; 损伤; Oddi括约肌切开成形术; 控制性手术

　　Diagnosis and treatment of iatrogenic injury in cholodochopancreaticoduodenal junction WANG Jian, WU Zhiyong, HE Min, WANG Qinyao, SHI Weijin, CHEN Tao.Department of General Surgery, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China

　　Corresponding author WANG Qinyao. Department of General Surgery, Putuo Hospital, Shanghai Traditional Chinese Medicine University, Shanghai 200062, China, Email pzxyb@163.com

　　【Abstract】 Objective To discuss the diagnosis and appropriate operation method for iatrogenic injury in cholodochopancreaticoduodenal junction. Methods The clinical data of 8 patients with iatrogenic injury in cholodochopancreaticoduodenal junction admitted in our department from June 1997 to June 2007 were retrospectively analyzed. Results Five patients were diagnosed injury at the end of common bile duct and the other 3 with injury or fistula in the anterior wall of duodenum. Three patients were diagnosed injury combined with stone impaction at the end of common bile duct intraoperatively and were cured after Oddi sphincteroplasty, suturing the small hole on distal common bile duct under direct view via ampullar Vater and Ttube drainage of the common bile duct. Five patients with cholodochopancreaticoduodenal junction injury were diagnosed postoperatively, only 1 survived after accepting duodenal ventage repair, pylorus closure with absorbable suture, distal common bile duct ligation with absorbable thread, Ttube drainage of the common bile duct, abdominal drainage, jejunostomy for nutrition support and gastrostomy, the other 4 died after multiple operations because of intraabdominal infection and repeated bleeding. Conclusions If ventages are discovered during operation, prompt repair combined with Ttube drainage of the common bile duct and abdominal drainage should be performed; if not, Ttube drainage of the common bile duct and drainage in cholodochopancreaticoduodenal junction should be done. For the injury at the end of common bile duct plus Oddi sphincter stenosis or stone impaction within ampullar Vater, sphincteroplasty and transampullar perforation mending combined with Ttube drainage of the common bile duct and abdominal drainage may be done; if the injury of distal common bile duct is combined with duodenal injury at the same time, the duodenal rupture should be repaired as well. For patients whose injuries in cholodochopancreaticoduodenal junction are not discovered intraoperatively and have duodenal fistula postoperatively, control operations should be done according to the systemic situation. Complete bile and pancreatic juice separation, duodenal diverticularization, thorough abdominal drainage and transjejunal nutrition support are the key points for recovery.

　　【Key words】 Cholodochopancreaticoduodenal junction; Injury; Oddi sphincteroplasty; Control surgery

　　胆胰肠结合部解剖位置特殊，损伤后术中不易被发现。漏诊患者常表现为胆、胰、肠漏造成腹膜后及腹腔内感染，病程进展类似急性坏死性胰腺炎，再手术的时机与方法影响预后。本文通过回顾8例胆胰肠结合部损伤患者的临床资料，以提高其诊治水平。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　收集1997年6月至2007年6月8例医源性胆胰肠结合部损伤患者的临床资料，其中男5例，女3例;中位年龄62岁(39～85岁)。1例为院外会诊，2例为外院损伤后转入，5例为院内损伤。胆总管末端损伤5例，均为胆道探条所致;十二指肠前壁损伤3例，其中1例为探条探查所致，2例为十二指肠前壁切开处漏。

　　1.2 诊断方法

　　首次手术中发现3例，1例为探条直接从十二指肠降部与胰腺之间穿出而确诊，另2例为术中经胆道注水发现后腹膜渗水及胆道造影发现造影剂外溢入腹膜后而确诊。

　　术后发现的5例患者确诊时间分别为第1次术后8、15、21、30、45 d。主要表现为反复高热、腹痛、后腰部水肿等症状。CT可见胰头周围、肾周及后腹膜积液、脓肿形成，腹腔引流管可见坏死物质流出，T管造影见造影剂外溢至后腹膜，伴十二指肠损伤的患者口服美蓝后从腹腔引流管中流出。

　　1.3 治疗方法

　　首次手术中发现的3例患者均行Oddi括约肌切开成形+经壶腹部直视下破口修补+胆总管T管外引流+腹腔引流术;术后发现的5例患者中，2例行单纯腹腔脓肿引流术，其余3例均经过多次手术。

　　行多次手术的第1例患者第1次手术因胆总管结石，行Oddi括约肌切开成形+胆总管T管外引流术，术中发现胆总管下端结石嵌顿;第2次因腹膜后脓肿，行腹腔脓肿引流术+调整引流管，术中发现右侧髂窝、肾周及后腹膜有脓液及坏死组织约600 ml;第3次因营养状况差，行胃造瘘、空肠造瘘;第4次因十二指肠瘘、腹腔出血和消化道出血，行胃大部切除毕Ⅱ式吻合+十二指肠前壁瘘口修补+胆总管T管外引流+腹腔引流术，术中发现原十二指肠降部切开缝合处裂开2 cm，十二指肠壁与周围组织活动性出血;第5次因腹腔出血和消化道出血，行十二指肠第2段+部分第3段切除+胰管置管外引流+胆总管T管外引流+胆管远端结扎+腹腔引流术，术中发现原瘘口修补处及周围组织多处出血;第6次因胃肠吻合口漏，行腹腔冲洗引流+伤口网片覆盖术，术中发现腹腔内大量黄色黏稠脓液体，胃肠吻合口裂开。

　　第2例患者第1次手术因胆总管结石，行Oddi括约肌切开成形+胆总管T管外引流术，术中发现胆总管直径1.5 cm，下端一直径0.6 cm结石嵌顿;第2次因腹腔脓肿，行腹腔脓肿引流+胃造瘘、空肠造瘘术，术中发现约12的胰腺组织坏死，腹腔内大量坏死组织;第3次因十二指肠瘘、胆瘘、胰周坏死，行清创术，术中发现胰周有少量坏死发黑组织，胰头下方见一直径5 cm脓腔，内见黄色脓液，未发现漏口;第4次因十二指肠瘘、出血、结肠肝曲破口，行十二指肠造瘘+末端回肠袢式造瘘+横结肠破口蕈状导尿管引流术，术中发现切口下方广泛出血，十二指肠第2、3段各一破口，结肠肝曲一破口伴出血;第5次因伤口及腹腔出血，行十二指肠造瘘口黏膜缝扎止血术，术中发现十二指肠造瘘口、结肠造瘘口大量渗血及暗红色血块，造口处黏膜外翻;第6、7次因腹腔出血，行止血术，术中发现创面广泛出血。

　　第3例患者第1次手术因胆总管结石，行胆总管切开取石+胆总管T管外引流术，术中发现胆总管直径1 cm，远端1枚结石嵌顿;第2次因腹膜后脓肿、大量坏死组织，行腹腔脓肿引流术，术中发现小网膜引流管处及十二指肠降部后外侧7 cm×5 cm×3 cm脓腔;第3次因腹膜后脓肿，行腹腔脓肿引流+十二指肠漏口修补+空肠造瘘+胃窦部可吸收线缝闭+胃造瘘+胆总管远端可吸收线结扎+T管外引流术，术中发现十二指肠第2、3段交界处侧后壁3 cm破口，黏膜外翻，右肾周至右髂窝形成巨大脓肿。

　　2 结果

　　3例首次手术中发现损伤的患者均治愈，其中1例术后1年因频繁发作逆行性急性胆管炎而改行胆管空肠RouxenY术，术后症状未再出现;其余5例，1例经及时的胆胰分流+十二指肠憩室化+漏口周围引流后治愈，另4例死于严重腹腔感染、出血及MODS。存活4例，随访1～7年，一般情况良好。

　　3 讨论

　　3.1 胆胰肠结合部损伤的诊断

　　胆胰肠结合部损伤的治疗效果与术中损伤后能否及时发现及选择合理的治疗方式有关。

　　3.1.1 术中诊断：对于怀疑胆总管末端穿通伤的患者，行Kocher切口向左翻起十二指肠，对下段胆总管进行探查，胆总管第3段表面覆盖舌状胰腺组织，显露困难，可沿胰腺与十二指肠降部内侧缘的裂隙打开覆盖在胆总管第3段的胰腺组织进行探查[1]。对于胆总管末端细小穿孔，采用T管注水可发现后腹膜或小网膜囊渗水或水肿[2]。也可注入美蓝，发现后腹膜组织蓝染，或术中胆道造影发现造影剂外溢。本组中有2例患者就是采用该法确诊。对于可疑损伤的患者还可通过胆道镜观察是否存在胆管损伤。

　　3.1.2 术后诊断：对于术后出现高热、腰背痛、腹痛及后腰部水肿的患者，要考虑术中胆胰肠结合部损伤的可能。CT检查示胰头、肾周围及腹膜后积液及脓肿形成。本组5例患者均有上述表现。因坏死性胰腺炎也可有类似的临床和影像学表现，故应注意鉴别。本组中有1例患者误诊为术后急性重症胰腺炎，按急性胰腺炎进行治疗，最终死亡。术后经T管造影见造影剂外渗入后腹膜是胆管下段损伤的特征性表现。对于同时伴有十二指肠损伤的患者，口服美蓝对于确诊有重要意义[3]。本组中有3例十二指肠损伤的患者就是通过口服美蓝而确诊。

　　3.2 术中确诊患者的处理

　　发现胆管破口用50可吸收线修补后，行T管引流，在十二指肠后和小网膜囊放置引流管术。若术中无法明确漏口，则行单纯的胆管T管引流+局部引流术。由于胆胰管汇合部存在共同通道，胆管末端损伤常引起胰液与胆汁一起渗出。为使胆汁与胰液完全分离，王树生等[4]提出经T管横臂的十二指肠端置入Fogart气囊管并充气以阻断胆总管下段，同时给T管约3 kPa的负压吸引，可完全将胆汁引流到体外;也可将T管横臂的十二指肠端结扎，以其为支撑，再结扎其外的胆总管，起到彻底胆胰分流的效果。若术中发现胆总管远端结石嵌顿合并胆管损伤者，可行Oddi括约肌切开成形+经壶腹部直视下穿孔修补+胆总管T管外引流+腹腔引流术，在取出结石的同时对穿孔部位进行直接修补。本组中有3例均采用该方法治愈。但此种手术需术者有丰富的经验，否则有可能产生严重并发症。对探条经括约肌穿出所致十二指肠损伤，仅行十二指肠缝合修补即可，有时还需加行预防性胃造瘘及空肠造瘘，同时局部放置有效引流管。我们不主张行胰十二指肠切除术，一般也不行胆管空肠RouxenY吻合术。

　　3.3 术后确诊患者的处理

　　对于术后发现的胆胰肠结合部损伤或十二指肠漏的患者，处理原则为选择合理的控制性手术方式，做到彻底的胆胰分流、十二指肠憩室化、空肠营养性造瘘及有效的腹腔引流。以达到控制感染、缩小漏口，改善营养状况，为最后确定性手术创造条件。

　　第1例患者因在第1次手术时十二指肠前壁切开处缝合后用大网膜覆盖，导致十二指肠前壁缝合处发生渗漏后，消化液未进入腹腔，腹部无明显体征;在第4次手术前多次行造影检查均未发现漏口，CT检查示整个右侧后腹膜与髂窝脓肿，一直误诊为术后急性胰腺炎。故第2、3次手术忽视漏的存在，只是以引流与空肠营养为目的。直到因腹腔及消化道出血行第4次手术时才发现十二指肠前壁切开缝合处漏，虽然行十二指肠破口修补+胃大部切除毕Ⅱ式吻合+胆总管T管外引流术，起到了十二指肠部分憩室化的作用，但却没有做到彻底胆胰分流，术后仍出现腹腔出血与消化道出血，被迫行第5次手术，术后腹腔出血停止，但出现胰管外引流管脱落，胃肠吻合口漏再次引起腹腔出血与感染，虽经第6次手术，患者最终死亡。第2例与第1例情况相似。另2例死亡患者首次手术未发现损伤部位，再次手术未经过彻底手术探查寻找漏口，只是单纯行脓肿引流术，也未行胆胰完全分流及十二指肠憩室化的手术，最终因严重腹腔感染而死亡。

　　在4例死亡的教训中，我们体会到找到十二指肠漏口与损伤部位，彻底的胆胰分流与合理的控制性手术对于术后发现损伤的患者十分重要。在患者营养与全身情况差的情况下，手术目的只是通畅引流，控制感染，防止出血，建立肠内营养通路，为最终确定性手术创造条件。

　　第3例患者在第3次手术所采用的方式符合控制性手术原则，达到胃液、胆汁、胰液完全分流。术后第60天患者胆道造影及口服碘水造影显示胆道及胃均已再通，故未再行确定性手术。

　　3.4 预防

　　胆道探查时，在了解胆道解剖的基础上，可选择较柔软的导尿管进行胆道探查。对于结石嵌顿难以取出的患者，可用胆道镜取石，若胆道镜仍难以取出结石，可联合内镜下括约肌切开术，提高取石成功率，避免Oddi括约肌切开成形术所致的十二指肠前壁漏。

　　【参考文献】

　　[1] 冉瑞图.更好地运用胆胰肠结合部手术的基础知识.中国现代手术学杂志，2002，6(3)：236-237.

　　[2] 汪新天,蒋超.医源性胆总管远段损伤诊治体会.中国医师进修杂志，2006，29(4)：48-49.

　　[3] 顾军,黎介寿,任建安.胆总管下端术后十二指肠瘘19例治疗分析.中华普通外科杂志，2002，17(12)：725-726.

　　[4] 王树生,王钦尧,曹亦军,等.胆总管远端穿通伤(肝外胆管医源性损伤的特殊类型).中华肝胆外科杂志，2005，11(3)：164-166.