骨骼化断流术治疗门静脉高压症出血疗效分析
发表时间：2012-02-09 浏览次数：538次
作者：倪家连,刘晓明,陈中,刘鲁岳 作者单位：济南军区总医院 肝胆外科 (山东 济南 250031)
【关键词】 骨骼化断流术 门静脉高压症 出血 疗效分析
肝源性门静脉高压症是非常复杂的临床综合征。断流术和分流术是外科治疗该综合征出血的主要手段。断流手术的要义是彻底。门静脉高压症时，门静脉系统处在淤血、水肿的环境，这样的状态下实施断流手术，组织可能粘连再生，沟通门体静脉循环之间的联系，形成再出血的组织基础。为此，笔者对67例门静脉高压症患者行“骨骼化断流加壁内断流”术式，总结报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集2002年6月—2008年6月在我院住院行骨骼化断流术的67例门静脉高压症患者的临床资料。其中男45例，女22例。年龄18~69岁，平均44岁。其中16例为在外院已行断流手术后再出血病例。临床表现以黑便为主，呕血次之。2例发生内科无法控制的大呕血行急诊手术，65例保守治疗出血停止2~4周后择期手术。术前经胃镜或钡餐检查确定食管静脉曲张程度，其中轻度7例，中度29例，重度31例。肝功能Child-pugh分级：A 级22例，B级36例，C级9例。
1.2 手术方法
1)脾切除：于靠近脾门处解剖并结扎脾动、静脉，切断并结扎脾周韧带，将脾脏完全游离切除之。2)彻底切断胃小弯侧的胃左动脉，冠状静脉的胃支、食管支及高位食管支，使胃左动脉平面以上大、小弯至食管下段6~8 cm范围的胃和食管“骨骼化”;同时切除肝胃韧带上部，近半胃和食管下段周围的疏松组织(包括左右膈下动静脉)予以缝扎，使之再次“骨骼化”。3)环贲门浆肌层作深层间断缝扎黏膜下血管，以胃管为标志，每针重叠1/2。
2 结果
67例患者术后消化道出血均停止，无手术死亡病例。16例外院已行断流术的病例术中发现14例胃左动脉未予切断。术后并发胸腔积液7例，左膈下积液3例，肺部感染5例，均经相应治疗后痊愈。
67例患者均获随访，随访时间3个月~5年，中位随访时间21月。随访期间4例分别于术后6、13、25和38个月死于肝功能衰竭。术后3个月，1例肝功能由Child-pugh A级降为B级，11例B级改善为A级，1例C级改善为B级;术后6个月，8例B级改善为A级，2例C级改善为B级。术后3个月，7例轻度食管静脉曲张中3例消失，29例中度食管静脉曲张中13例改善为轻度，31例重度食管静脉曲张中14例改善为中度;术后6个月，轻度食管静脉曲张者全部消失，25例中度者改善为轻度(总改善率86.21%)，27例重度者改善为中度(总改善率87.01%)。
3 讨论
门静脉高压症病理解剖十分复杂。肝移植的实践使人们认识到，一旦新肝植入成功，血流开放，门静脉压力可以很快降低到接近正常范围，淤血肿大的脾脏亦在数小时至数天缩小;但是，因门静脉高压症而开放的门静脉侧支不会立即关闭[1]。我们发现任何一种断流手术后都会形成新的粘连，有粘连就有组织和血管的再生和再通，并在一定的时间后可能引起再次出血。这种情况下，应采取堵截和疏导并举的治疗方式。
堵截就是对出血部位进行彻底的断流。通过“骨骼化”使近段胃和食管下段彻底无血管，缝扎环贲门黏膜下血管使食管失去与门静脉的血流联系;切除小网膜(肝胃韧带)上部并缝扎近段胃和食管下段周围的疏松组织(包括左右膈下动静脉)，使近段胃和食管下段失去再形成较大血管赖以存在的组织基础，达到彻底断流的目的。疏导的手段极其有限，通过固定大网膜脾床或包肾可以促使建立新的侧支循环。同时通过机体自身调节，门静脉其他侧支循环也会在一定条件下开放，维持门静脉压力新的平衡，达到疏导的目的。然而术后组织的粘连和再生是不可阻挡的，手术只能使这一过程变缓。
【参考文献】
[1] 高林，倪家连，刘晓明，等.断流或分流术后终末期肝硬变患者肝移植的体会 实用医药杂志 2010，27(3)：210-212.
