80岁以上患者治疗性ERCP的临床应用及术后并发症的预防
发表时间：2012-02-09 浏览次数：493次
作者：藏传兰,叶春福,曾毓,魏艾 作者单位：深圳市宝安区龙华医院，广东 深圳
【关键词】 经内镜逆行胰胆管造影;安全性;并发症
2008年6月至2010年3月，我院对患各种胆胰系统疾病的80岁以上老年患者进行了治疗性内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)。
1 对象与方法
1.1 对象 80岁以上老年患者共行治疗性ERCP 58例。年龄80～93岁，其中85～93岁12例(21.4%)。在治疗前临床诊断为壶腹部占位病变11例，胆总管结石12例，不明原因梗阻性黄疸15例，胆源性腹痛8例。所有患者均有不同程度的心肺疾患，其中陈旧性心梗5例，冠心病合并各种心律失常8例，冠心病和(或)高血压31例，慢性支气管炎7例。
1.2 方法 术前准备除ERCP常规术前检查外，所有高龄患者均需行心电图、胸片、超声心动图、肺功能等检查。对心律失常、高血压、心肌缺血的现症患者在术前应予以积极治疗，以达到符合ERCP的检查条件。对所有患者进行术前俯卧位练习，在吸氧的条件下最好能俯卧≥1 h，最少亦需达到30 min。术前30 min肌注盐酸哌替啶50 mg，地西泮10 mg，或诺斯帕80 mg。口服多效胃镜胶。
1.3 操作及术中监护 按ERCP常规操作先行造影，再根据实时的影像诊断，结合病史决定治疗的方法。心肺疾患在术前控制不理想的患者，予以全程心电监护，最好有专科医师在场，对术中出现的各种心脏并发症应及时处理。若出现可能危及生命的情况，应立即终止检查。
2 结 果
本组共完成治疗56例，成功率96.55%，2例没有完成检查的患者中，1例因肿瘤侵犯十二指肠球部造成狭窄，另1例为乳头癌患者，因局部明显溃烂无法找到乳头开口。结合病史，56例患者ERCP诊断如下:各部位恶性肿瘤24例，胆道系统结石21例，胆囊术后综合征8例，Oddi氏括约肌功能障碍3例。
术后8例患者出现急性胰腺炎，2例出现急性胆管炎，2例出现迟发性出血,因及早发现,均经积极治疗及护理效果满意,痊愈出院,无死亡病例。术后胰腺炎比例较高,估计与老年患者患胰胆道疾病率较高,对外源刺激抵抗力减低有关〔1〕。
14例行EST+取石及8 例行单纯EST的患者，治疗后症状及体征很快消失，未再复发;12例行ERBD的恶性肿瘤患者中不愿或不能手术的4例在植入支架后症状明显改善，黄疸消失，支架通畅时间均≥3个月，另2例在全身情况明显改善后转手术治疗;13例行ENBD的患者除1例不愿继续治疗外，1例改为ERBD;11例转外科手术治疗。
3 讨 论
治疗性ERCP是近年来开展较多的一种微创治疗，具有疗效肯定、创伤小、治疗后恢复快以及医疗费用低等优点。国内外已有较多的报道〔1～3〕，但专门针对高龄患者的报道很少。但高龄患者却是胆胰系统疾病的高发人群，常因各种原因不能或不愿手术治疗。因此，治疗性ERCP对此类患者更有临床意义。所有治疗性ERCP的方法均适合高龄患者，疗效也是肯定的。EST结合取石术或单纯EST对胆总管结石、胆囊切除术后综合征及SOD可以达到治愈的目的。本组的结果也再次证实了这一点，总共22例行EST或EST加取石术的患者，在治疗后症状及体征很快消失，未再复发。对于各种原因引起的阻塞性黄疸的患者，若无法有效减轻黄疸，最后导致患者死亡的原因常为胆汁淤积引起的肝功能衰竭。因此，对此类患者应尽早行ERBD或ENBD，以期在有效的消退黄疸后转外科手术治疗。即使对无法手术治疗的患者，也应积极行ERBD，以延长存活期并可明显改善生存质量。本组中共12例患者进行ERBD，生存期均≥3个月，而没有进行消退黄疸治疗的患者的存活期常<1个月。术前的精心准备、术中的仔细监护和积极有效的治疗是减少并发症的关键。对于不能达到ERCP适应证要求的患者绝对不能进行检查及治疗。监护时应有专科医师在场，以便能及时处理突发情况。术前3 d起应进行无吸氧条件下的俯卧位练习，2次/d，30～60 min/次，这是保证ERCP顺利进行的关键。手术时均应予吸氧(2～4 L/min)且建立静脉通道。术中最常见的心血管系统并发症为早搏、高血压及心肌缺血，应及时发现并积极有效的予以处置，若疗效欠佳甚至恶化，应立即终止操作，退出内镜并速回病房继续治疗或抢救。
对如何预防并应对可能出现的术后并发症，笔者的体会是:(1)应用导丝导引下选择性胆道插管,可有效避免ERCP相关性胰腺炎的发生。在造影过程中,选择对胰胆管造影刺激最小的剂量,注入药压力不宜过大,速度要慢,浓度适当稀释为20%～25%〔4〕。剂量以达到满意显影的最小剂量为度,并尽量减少插管次数及胰管注射次数,以减轻胰管压力,也可留置ENPD或EPD引流管。(2)严格选择适应证,检查前后应用胆道浓度高的广谱抗生素预防感染,如庆大霉素、先锋Ⅵ、甲硝唑、希普欣等;严格无菌操作,内窥镜及造影导管应严格认真进行清洗消毒(以防止细菌污染及扩散);ERCP发现胆管下梗阻者,在注射造影剂前抽取淤积的胆汁,并送细菌培养+药敏检查。在造影完成后抽回造影剂或留置ENBD引流,可有效预防急性胆管炎的发生。对食道、胃底静脉曲张及有出血倾向等患者作ERCP检查应慎重;操作认真、仔细,行EST术切开的方向及角度要把握好,切开刀刀弓不应拉得过紧,以免拉链式切开。(3)必须要重视术后监护,密切观察生命体征及腹部情况,监测血尿淀粉酶等,发现异常及时报告医师,予以对症处理;做好病人的心理护理,解除患者的顾虑及恐惧心理,争取其主动配合以减轻不适;给予正确的饮食指导,对并发急性胰腺炎患者要讲解配合饮食治疗的重要性,指导患者坚持禁食1～3 d,调整进食时间,饮食种类,并对患者的进食情况进行监督;对淀粉酶明显升高者,加用抑制胰腺功能药物,如抑肽酶、生长抑素等,注意观察药物的不良反应。
【参考文献】
1 李兆滔,崔西玉,黄燕霞.老年病人ERCP术后胰腺炎的高危因素探讨及对策〔J〕.中国内镜杂志，2006;12(3)：2745.
2 李兆申，许国铭，孙振兴，等.诊断性和治疗性ERCP早期并发症与处理〔J〕.中华消化内镜杂志，2002;19(2):7780.
3 张东海，李兆申.中国ERCP常见并发症及防治研究进展〔J〕.中国内镜杂志，2002;8(1):325.
4 巩 鹏,王忠裕,邰鹏钧,等.ERCP术后胰腺炎的防治〔J〕.肝胆外科杂志，2004;12(2):1013.
