腹腔镜与小切口手术切除胆囊治疗胆结石比较

　　作者：许宗军　　作者单位：北京市怀柔安佳医院外科，北京

　　【摘要】目的：对比观察腹腔镜与小切口手术切除胆囊治疗胆结石的临床疗效。方法：胆结石患者112例随机分为两组，腹腔镜胆囊切除术(LC)组60例，采用气管插部管全身麻醉，镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎性反应、粘连程度，电凝钩分离胆囊，胆囊床电凝止血，剑突下穿刺孔取出胆囊。小切口胆囊切除术(MC)组52例，采用硬膜外麻醉，B超定位胆囊底、胆囊颈部的位置，切口长约4～6 cm，常规进入腹腔后切除。结果：两组切口长度、术中出血量、住院时间及住院费用比较差异均有统计学意义(P<0.05)，手术时间差异并无统计学意义(P>0.05);LC组并发症发生率15%明显低于MC组34.6%(χ2=5.86，P<0.05)。结论：LC和MC治疗胆结石均是理想术式，可根据情况选用。

　　【关键词】 腹腔镜;小切口;胆囊切除术

　　[ABSTRACT] Objective： To compare the effect of laparoscopic cholecystectomy (LC) and mini-incision cholecystectomy (MC) on gallstone. Methods： A total of 112 patients with gallstone were randomly divided into two groups， LC group (60 cases) and MC group (52 cases). Patients in LC group had general anesthesia via tracheal intubation. The anatomical status， inflammatory reaction status and adhension of gall bladder， Calot′s triangle and common bile duct were observes under laparoscopy. Gall bladder was separated by electronic coagulation hook， and electric coagulation hemostasis was carried out. The gall bladder was isolated from puncture site under xiphoid process. Patients in MC group had epidural anesthesia. With the location of fundus of gallbladder and neck of gallbladder by B-ultrasound . The gallbladder was excised with incision length as 4-6 cm. Results： There were significant differences in incision length， bleeding volume during surgery， hospitalization duration and cost between two groups (P<0.05)， but no significant difference in surgery time(P>0.05). The incidence of complication was significantly lower in LC group (15% vs 34.6%)(χ2=5.86，P<0.05). Conclusions： LC and MC are satisfactory surgical option for gallstone. They can be used according to different status of patients..

　　[KEY WORDS] Laparoscopy; Mini-incision;Cholecystectomy

　　近年来，随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的日益普及和腹腔镜技术水平的提高[1]，腹腔镜胆囊切除术和小切口胆囊切除术(MC)已被临床上广泛应用，二者各有优缺点，且两种手术方式的适应证范围大致相同，对于在哪种情况下应使用LC或MC手术，目前无统一意见。为能正确评价和应用LC、MC两种术式，现将我科2009年10月～2010年8月收治胆结石112例患者分别采用LC和MC切除，并对其疗效进行了对比观察，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　选择2009年10月～2010年8月收治的胆结石患者112例，均排除上腹部手术史和心、肺、肝、肾等器官疾病。单发结石83例，多发结石29例;结石最大直径2.8 cm，最小为泥沙样;有临床症状者100例，无症状者12例。择期手术104例，急诊手术8例。112例患者随机分为两组，LC组60例，男性18例，女性42例，年龄21～75岁，平均48.3岁;MC组52例，男性22例，女性30例，年龄25～74岁，平均50.1岁;两组病种、病情相似，性别、年龄、体重、身高等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2　方法

　　LC组与MC组术前均给予抗生素，手术前进行心电图、X线胸片、肝、肾功能、血、尿、大便常规检查。行肝胆B超检查并留取照片，了解胆囊大小，通过检查估计手术难度，做好术前准备工作。

　　LC组全部采用气管插部管全身麻醉，手术采用三孔法或四孔法。患者取仰卧位，采用Veress气腹针穿刺造气腹，腹内CO2人工气腹压力控制在12～14 mmHg。镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎性反应、粘连程度。根据病情分别采用顺行、逆行胆囊部分切除术或胆囊切除术。胆囊动脉及胆囊管分别上钛夹后切断，电凝钩分离胆囊，胆囊床电凝止血，剑突下穿刺孔取出胆囊。

　　MC组采用硬膜外麻醉，在B超下确定胆囊颈部、胆囊底位置，横切口长约4～6 cm，进入腹腔后在胆囊下方和左侧用纱布隔离脏器，采用窄低尾拉钩或阴式拉钩显露出胆囊和Calot三角，显露胆总管、胆囊管、肝总管，解剖出胆囊动脉，结扎切断，再分离胆囊管，从胆囊底部开始向颈部用电刀分离胆囊床至胆囊颈部，在距胆总管约5 mm处切断结扎胆囊管。结扎胆囊管前常规用手指触摸胆囊管、胆总管和肝总管等，如有结石等酌情处理。胆电凝囊床止血，切下胆囊，一般不放置腹腔引流。

　　1.3　统计学处理

　　应用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料采用(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2　结果

　　2.1　两组切口长度、术中出血量、住院时间及住院费用比较

　　两组手术时间差异无统计学意义 (P>0.05)。其它各观察指标均有统计学意义(P<0.05)，LC组手术后肠功能恢复和住院天数少于MC组，但总花费高于MC组。

　　2.2　两组并发症比较

　　LC组中胆囊三角粘连严重，解剖关系不清而中转开腹2例，严重胆管损伤2例，肺部感染3例，泌尿系感染2例，并发症发生率为15%;MC组中切口感染5例，肺部感染6例，腹水和肝功能衰竭3例，泌尿系感染2例，2例因综合征I型而延长切口，并发症发生率为34.6%，两组差异有统计学意义(χ2=5.86，P<0.05)。两组临床效果观察指标比较

　　3　讨论

　　胆结石多是细菌由肠道或者血液循环进入胆囊致胆囊炎，改变了胆汁成分，使胆汁进一步浓缩，以炎性坏死物质和细菌为核心形成胆结石[2]。老年人由于免疫功能差，急性胆囊炎临床症状、体征不典型，加之患者多有动脉血管硬化，病情进程快，胆囊易坏疽、穿孔[3]。6%～19.5%的胆囊结石可进入胆总管成为继发性胆总管结石[4]，使患者病情加重。胆囊切除是治疗胆囊结石的主要方法[5]，临床上主要有传统大切口胆囊切除(OC)、LC和MC三种术式。LC、MC均属微创手术，适合治疗慢性胆囊炎伴结石、或胆囊息肉、单纯性胆囊炎以及胆囊腺肌瘤;但胆囊积脓型因胆囊三角受累炎症重，呈“冰冻样” 改变，不宜勉强行LC[6]。但也有学者认为该术式是治疗急性结石性胆囊炎较理想的手术方式[7,8]。本组资料探讨LC和MC胆囊切除术各观察指标显示，两组手术时间差异并无统计学意义(P>0.05)。其它各观察指标均有显著性差异(P<0.05)，LC组手术后肠功能恢复时间和住院天数少于MC组，但总花费高于MC组。LC组并发症发生率为15%;MC组并发症发生率为34.6%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

　　传统胆囊切除术切口长，需切断腹壁肌肉，手术创伤大、并发症多、住院时间相应较长。MC由传统开腹手术改进，具有患者创伤小、痛苦少、术后恢复快的优点[8]。而腔镜技术治疗胆囊结石与传统开腹胆囊切除术相比，术中出血少、患者恢复快、住院时间短[9]。LC与MC相比，LC手术视野大、腹腔干扰小，皮肤创口小;随着经验的积累，急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎等炎症重、解剖相对困难者已成为多数医疗中心实施LC的常规适应证[10,11]。但对手术设备要求高、手术操作复杂，技术难度大，并有一定比例手术中转开腹情况，易并发肝外胆管损伤。上部手术史尤其是有胆道手术史腹腔粘连严重者，应及时中转开腹[12]。仍然需要开腹手术作为后盾，主要是因为部分患者Calot三角粘连严重，有时会出现胆管损伤和其他脏器损伤及难以控制的大出血，此时需要果断中转开腹手术[13]。MC手术适应证宽，视野小，对于体型肥胖者操作较困难，术后疼痛明显，影响肠道功能恢复，延长了住院时间。但小切口胆囊切除术不需要气腹，减少了机体的干扰、气胸等风险。对于麻醉，LC要求全麻，而MC对麻醉的选择更加灵活，可采用硬膜外麻醉。

　　总之，腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石，手术费用较高，而小切口胆囊切除术较传统开腹手术切口小，损伤少，在临床工作中选择手术方式时，要根据患者的具体情况而定。

　　【参考文献】

　　海南医学院学报 Vol.17 No.6 Jun.2011 1　王维刚.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术疗效对比分析[J].中国医药，2009,4(10)：781-782.

　　2　栾汝建.直视微创手术治疗胆结石合并糖尿病 33例临床分析[J].河南科技大学学报：医学版，2009,27(4)：287-288.

　　3　焦兰农，姚建根.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术121例临床分析[J].实用临床医药杂志，2009， 13(19)：112-113.

　　4　陈金华，何光荣，黄晓春，等. LC与小切口胆囊切除术在治疗胆结石胆囊炎过程中的比较分析[J].中外健康文摘，2009,6(14)：110-112.

　　5　陈晓采，龚撂斌， 褰惠澍， 等. 小切口胆囊切除术226例临床应用体会[J]. 新医学， 2008， 39(9)： 597-598.

　　6　孙江陵，成亚农. LC联合EST治疗胆囊结石合并继发性胆总管结石的临床体会[J].实用临床医药杂志，2010， 14(7)：46-47.

　　7　刘光祥.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的比较[J].海南医学院学报，2009,15(8)：920-921.

　　8　马生彪.微创胆囊切除术胆囊切除736例[J].实用临床医药杂志，2007; 11(5)： 147,149.

　　9　赵普，唐传军，黄国增，等.腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎中的临床探讨[J].实用临床医药杂志， 2007， 11(1)： 85-86.

　　10　任恒宽，李建忠，谢满平， 等.腹腔镜与传统开腹手术治疗急性结石性胆囊炎的疗效对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2008,13(6)：524-525.

　　11　李进军，伍冀湘，梁杰雄.腹腔镜胆囊切除术治疗361例老年胆囊炎疗效观察[J].中国医药，2008,3(8)： 482-483.

　　12　叶世进， 沈宗义，徐杰明.腹腔镜经胆囊管纤维胆道镜检查取石治疗继发性胆总管结石[J].中国内镜杂志，2008,14(9)：993-995.

　　13　任开文，康忠.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎手术时机探讨[J].西部医学， 2009,21(9)：1527-1530.