肝门部胆管癌的诊断和外科治疗

　　作者：张兆平,薛亚明　　作者单位： 吉林长春,吉林延安医院普外科

　　【摘要】目的探讨肝门部胆管癌的诊断方法，提高外科治疗水平。方法 对2001年10月—2003年10月对76例肝门部胆管癌患者临床资料回顾性分析。根治性切除术23例，姑息性切除20例，内引流22例，外引流11例。结果 核磁共振胰胆管成像(MRCP)对肝门部胆管的定位及定性诊断准确率达到98%。手术切除率56.5%，其中根治性切除率30.3%，姑息性切除26.3%，内引流率28.9%，外引流14.5%。手术病死率9.2%。各组间差异无显著性。术后生存时间：根治性切除43个月、姑息性切除19个月、内引流15个月、外引流4.1个月。结论 磁共振胰胆管成像对肝门部胆管癌的定位及定性诊断率较高。根治性切除是影响肝门部胆管癌患者疗效的主要因素,对无法行根治性切除者以内引流为首选治疗方法, 可明显提高术后生活质量,对胆道阻塞是一种有效可行的治疗方法。

　　【关键词】 胆管癌;诊断;外科治疗;预后

　　[Abstract] Objective To study the diagnosis and and improve the treatment for hilar cholangiocarcinoma.Methods Retrospective study was performed in 106 cases of hilar cholangiocarcinoma，from October 2001 to October 2003. 23 received radical resection, 20 were palliative resection, 32 were internal drainage procedures，11 were external drainage procedures.Results Hilar cholangio-carcinoma were diagnosed by imaging of MRCP.The diagnosis accuracy rate was 97%.The operative mortality rate was 9.4%,there was no significant difference between the groups. Tumor resection rate was 56.5% ，including radical resection rate of 30.3%，internal drainage rate of 28.9%，external drainage rate of 14.5%. The mean survival time was 43 months,and 19 months, and 15 months，and 4.1 months for the total 76 patients who received radical resection, palliative resection,internal drainage group, and external drainage group.Conclusion MRCP have high accurate in the diagnosis of the locationand nature of hilar cholangiocarcinoma,curative resection are the main related factors influencing the therapy efficacy in hilar cholangiocarcinoma. Internal drainage is first choice for palliative operation，it is effective in relieving symptoms and prolonging lifespan.

　　[Key words] cholangiocarcinoma; treatment;diagnosis;prognosis

　　肝门部胆管癌是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤，位于胆囊管开口以上的胆管，以侵犯肝动脉、门静脉早期诊断困难，故其手术切除率低，预后差，一直是外科治疗中亟待解决难题之一。随着影像诊断技术的发展和手术技术的提高, 本病在临床上有增多趋势，其预后较前有所改善，但仍是手术治疗上难题。文献报道肝门部胆管癌切除率仅15%~64.1%[1 ,2 ],多数患者只能通过姑息性方法来解除胆道梗阻，近年来本院收治76例肝门部胆管癌患者,现对其外科诊断及治疗进行回顾性分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2001年10月—2003年10月,本院收治76例经病理证实为肝门部胆管癌患者，男48例,女28例，男女比例为1.7∶1，年龄45~73岁，平均61岁，60岁以上57例，占75%;病程2天~5个月，平均32天。主要临床表现为黄疸，本组76例均有此症状，其中伴有右上腹疼痛50例(65.8%)、恶心呕吐13例、出现恶液质3例，上腹部包块2例。

　　1.2 辅助检查

　　血清总胆红素(58.6~612.7μmol/L)和直接胆红素(41~595.1μmol/L)均有不同程度的升高。全组患者均行B超检查，58例行CT检查，52例行了核磁共振胰胆管成像(MRCP)检查。

　　1.3 手术方式与临床分型

　　本组76例均行手术治疗，43例获得切除，手术切除率56.6%。姑息性切除20例(Ⅲa型11例，Ⅲb型6例，Ⅳ型3例);根治切除23例(Ⅰ型12例，Ⅱ型11例)，其中联合尾状叶切除8例，联合左半肝切除或右半肝切除2例(包括尾状叶)，联合门静脉部分切除和修复2例。33例因患者身体状况不能耐受，肝功能或心肺功能情况不全,行胆道内或外引流。内引流术22例(Ⅲa型4例，Ⅲb型8例，Ⅳ型10例)，外引流术11例(Ⅲa型2例，Ⅲb型1例，Ⅳ型8例)。

　　1.4 术后并发症

　　本组围手术期死亡7例，手术病死率9.2%，术后4例并发胆漏，5例并发胆管炎，3例并发切口感染，1例并发切口裂开，1例并发心功能不全，2例并发应激性溃疡，均经对症治疗后痊愈。

　　1.5 统计学分析

　　所有资料经SPSS8.0统计软件处理，采用χ2检验，P<0.05为差异具有显著性。

　　2 结果

　　本组76例均行B超检查，50例明确诊断为肝门部胆管癌，占65.8%。 58例行CT检查，45例明确诊断为肝门部胆管癌，占77.6%。52例行了核磁共振胰胆管成像(MRCP)检查，51例明确诊断为肝门部胆管癌，MRCP对肝门部胆管的定位及定性诊断准确率达到98.1%，另1例诊断为胆道梗阻。本组76例患者有58例获得随访，随访率为76.3%。随访时间1~5年，术后生存时间：根治性切除43个月、姑息性切除19个月、内引流15个月、外引流4.1个月。根治性切除组与其他各组术后生存时间差异有显著性(P<0.01);姑息性切除组与内引流组术后生存时间差异无显著性(P>0.05)。姑息性切除组或内引流与外引流组术后生存时间差异有显著性(P<0.01)。

　　3 讨论

　　肝门部胆管癌是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤，居肝外胆道的首位, 肝门部胆管癌生长缓慢，易于局部浸润和转移，其病因及发病机制不明,临床表现无特异性，早期无特异性症状或与其他良性胆道疾病的症状相似，在临床上不易引起重视。肝门部胆管癌的病因及发病机制不明，一经发现多属中晚期,手术切除率低,预后差[2]。肝门部胆管癌的诊断主要依靠临床表现和影像学检查。其临床表现主要为逐渐加重的黄疸，影像学检查最常用的是B超、CT、MRCP检查。B型超声可明确显示肝内胆管扩张，至肝门处截断或狭窄，而胆总管及胆囊不扩张，还可发现肝门部中低回声的团块影，以及肿块与肝动脉、门静脉的关系等。CT对肝门部胆管癌具有较高定位、定性价值，特别是通过系列的肝门部体层扫描，可以提供肝内胆管扩张的形态。MRCP三维重建后可同时显示肿瘤的部位、大小及浸润范围，梗阻上下两端的情况，对决定手术方案具有重要的作用是一种敏感性和特异性都较高的检查方法[2，3]。本组B超诊断准确率占66%，CT诊断准确率77%，MRCP诊断准确率达到98%。目前肝门部胆管癌的治疗方法中，手术切除是惟一治愈肝门部胆管癌的方法，其手术方式的选择主要取决Bismuth分型。Ⅰ型：肿瘤局部切除;Ⅱ型：肿瘤局部切除加肝尾叶切除;Ⅲ型: 肿瘤局部切除加肝尾叶切除和肝右叶或肝左叶切除;Ⅳ型全肝切除加原位肝移植术[4]。本组Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管癌根治切除率 (100%);Ⅲ型根治切除联合肝尾叶加左半肝或右半肝切除3例，其中2例切除部分门静脉壁,术后没有引起门脉狭窄。本组根治性切除组术后生存时间明显优于其他各组;姑息性切除与内引流组术后生存时间差异无显著性，但明显优于外引流组与文献报道近似[5，6]。肝门部胆管癌多为高分化的腺癌，生长缓慢，极少发生广泛转移，多数患者并非死于肿瘤的广泛转移，而主要是长期胆道梗阻所致并发症[5]。对不能根治切除患者外科治疗目的是引流胆汁，解除和预防胆道内压异常升高引起的肝功能损害及其他脏器功能损害,提高生活质量,有部分患者仍可生存1~2年[4，5]。本组资料中32例行内引流术后平均生存时间15个月，国内也有置支架管引流术后延长生存时间的报告[7]，说明单纯内引流手术也能取得较好的疗效。单纯外引流可使胆汁丢失,出现水、电解质平衡紊乱、引流管堵塞、反复发作胆管炎,所以应尽量选择内引流术，内引流术能延长患者生存时间及提高生活质量。磁共振胰胆管成像对肝门部胆管癌的定位及定性诊断率高。肝门部胆管癌手术切除率低、预后差，根治性切除是影响肝门部胆管癌患者疗效的主要因素,对无法行根治性切除者以内引流为首选治疗方法, 能提高患者术后生活质量, 延长生存期有积极作用。

　　【参考文献】

　　1 田雨霖.肝门部胆管癌国内外科治疗40年回顾.中国实用外科杂志, 2008，27(5)：347-350.

　　2 宋振顺，范志勇， 窦科峰. 肝门部胆管癌的诊断及治疗.中国实用外科杂志, 2009，27(1)：341-346.

　　3 Are C，Gonen M，D’Angelica M，et al. Differential diagnosisof proximal biliary obstruction.Sugery，2006,104(5):756-763.

　　4 姚田岭，任克，柴瑞梅，等. 肝外胆管癌双源CT灌注扫描临床应用价值初探. 当代医学，2009，25(9): 166-169.

　　5 窦科峰,王德盛.不能切除的肝门部胆管癌治疗方法的选择.中国实用外科杂志,2007，27(5)：370-372.

　　6 梁力建. 重视肝门部胆管癌的诊断和治疗. 中国实用外科杂志,2007，27(5)：351-353.

　　7 刘阳晨， 周绍兵，高飞.支架置入联合三维适形放射治疗局部晚期胆管癌疗效评价. 现代肿瘤医学，2009，15(9)：321-323.