肝癌的消融治疗

　　作者：李杰　　作者单位：山东济南，山东大学附属千佛山医院肝胆外科

　　【摘要】随着超声定位技术的提高和新一代消融设备、剂型的问世，各种消融技术在临床上得到广泛应用，同肝癌的手术治疗、区域治疗一同构成了肝癌的综合治疗体系。但各种消融治疗有其适应证和禁忌证，严格掌握方能取得满意的效果，减少并发症的发生。因此，科学地综合应用各种治疗技术，充分发挥各自优势，互补不足，方能提高肝癌疗效。

　　【关键词】 肝肿瘤•消融治疗

　　肝癌主要的治疗手段包括手术切除、局部消融、肝动脉化疗栓塞及肝移植等。多数患者一经确诊就已经属于中晚期且常常伴有明显的肝硬化，真正能够手术切除者约占总数的20%[1]。而供体短缺和肝移植后极高的复发率又限制了肝癌肝移植的应用。自1983年行超声引导经皮无水乙醇注射开拓肝癌消融治疗的先河以来，各种消融技术相继出现并不断完善，同肝癌的手术治疗、区域治疗一起构成了肝癌的综合治疗体系。尤其是近几年随着超声定位技术提高，新一代消融设备、剂型的问世和区域治疗的联合应用，大大改善了无法耐受手术、复发及转移性肝癌患者的预后[2]。就肝癌的局部消融治疗作一综述。

　　1　肝癌消融治疗的种类

　　消融治疗可分为温度治疗和化学治疗2种。温度消融是利用光、电、声等导入肿瘤组织内制造冷场(冰冻消融)或热场(微波消融、射频消融、激光消融和高强度超声聚焦)，使肿瘤组织产生凝固性坏死(热场)或促使细胞脱水、形成冰晶而致肿瘤组织坏死。化学消融的原理是通过化学物质(乙醇、醋酸等)导致肿瘤细胞坏死，达到肿瘤消融的目的。

　　2　肝癌消融治疗的适应证和禁忌证

　　根据2009年《原发性肝癌规范化诊治专家共识》，消融治疗的适应证为：直径≤5 cm的单发肿瘤或最大直径3 cm的多发结节转移(3个以上)，无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh A或B级的早期肝癌患者，射频或微波消融是外科手术以外的最好选择;对于单发肿瘤直径≤3 cm的小肝癌可获得根治性消融，乙醇消融也能达到同样的目的;对于无严重肝、肾、心、脑等器官功能障碍且凝血功能正常或接近正常的肝癌，不愿接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手术切除后复发或中晚期癌等由于各种原因不能手术切除的肝癌，肝脏转移性肿瘤化疗后、等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等患者均可采用消融治疗。

　　消融治疗的禁忌证有：1)位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤;2)肝功能Child-Pugh C级，TNM IV期或肿瘤呈浸润状;3)肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者;4)近期有食管静脉曲张破裂出血;5)弥漫性肝癌合并门静脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓;6)主要脏器严重功能衰竭;7)活动性感染尤其是胆系炎症等;8)不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常的血液病;9)顽固性大量腹水;10)意识障碍或恶病质。

　　3　各种消融技术的疗效

　　3.1　射频消融

　　射频消融属于高温治疗，射频针针尖发出的集束电极发出中高频率的射频波，激发组织细胞等离子震荡，离子相互撞击产生80~100 ℃的高温，使肿瘤组织凝固性坏死，可有效杀死局部肿瘤细胞。目前单极射频消融的有效治疗半径是3～5 cm，而双针射频消融在12 min左右可以产生8.4 cm的消融范围[3]。消融前注射脂质体、砷等可以有效提高毁损范围。射频消融已在全世界广泛应用，积累了大量的经验，被认为是首选的消融术[4]。

　　在许多医学中心，经皮射频消融治疗已取代手术成为治疗小肝癌的首选治疗手段。 对于小肝癌单一射频治疗5年存活率达33%~40%[5]，而小肝癌自然病程的5年存活率不到7%。新近随机对照研究发现对于≤5 cm单发肿瘤射频消融的无瘤生存期和手术效果相似[6]。 杜锡林等[7]对1 200例原发性和继发性肝癌进行射频消融，1、3、5年存活率分别为67.48%、54.63%、35.82%，总有效率为87.08%。对于肿瘤位于左右半肝无法耐受左右半肝切除且单独射频消融治疗效果欠佳的患者，可以联合介入治疗等达到完全清除肿瘤的目的。直径>8 cm的病灶，联合介入性栓塞化疗也能取得较好疗效[8]。

　　对于经皮穿刺射频消融治疗定位困难的患者或肿瘤靠近胆囊、胃、结肠或位于膈顶者可行腹腔镜下消融，结合腹腔镜超声，定位更准确，治疗更安全，同时可以发现可能遗留的病灶。

　　3.2　微波消融

　　自1994年用超声引导经皮消融术治疗肝脏肿瘤并取得明显疗效以来，微波消融在临床上得到越来越广泛的应用，发展迅速，并逐渐成为肝癌的有效治疗手段之一。由于其不受电流传导、组织干燥或炭化的影响，消融时间更长、更彻底，消融区域更大。对于≤3 cm的小肝癌，微波消融治疗已经取得和手术相同的临床疗效，对于直径较大的肿瘤，可以通过双针治疗或多次进针、多点治疗达到一次整体灭活的目的，并可联合应用肝动脉化疗栓塞术提高疗效。有报道超声引导下经皮微波消融治疗肝细胞癌，≤2 cm的46个结节用单电极，>2 cm的用多电极消融治疗，技术性成功率分别为98%和92%，1、2及3年存活率为96%、83%和73%[9]。董宝玮等[10]对216例直径≤5.0 cm的原发性肝细胞癌患者共275个结节进行了经皮微波消融治疗，随访6~127个月，95.64%(263/275)的肿瘤呈完全灭活，患者1、2、3、4和5年的累积存活率分别为94.87%、88.81%、80.44%、74.97%和68.63%。微波消融后1、2、3、4和5年的累积复发率分别为20.01%、32.04%、39.57%、44.97%和52.90%，效果满意。新的水冷式微波治疗针单次能量输出能够在体内产生3.6 cm×4.5 cm大小的消融灶，扩大了消融范围并可避免高温引起的局部皮肤烧伤。

　　3.3　化学消融

　　局部注射化学物质如无水乙醇、醋酸、化疗药物、放射性同位素等，引起肿瘤细胞及其血管内皮细胞迅速脱落、坏死和血小板聚集，导致肿瘤内部的微血管栓塞、蛋白凝固、癌细胞变性坏死、以及癌周血管闭塞，继而引起癌组织缺血、凝固性坏死与纤维组织形成。 Shina报道无水乙醇注射140例≤2 cm小肝癌，5年存活率达55%，单个结节者高达72%。乙醇消融最主要的优点是安全、容易操作、可重复、低费用。但乙醇在作用位点中心形成纤维性隔膜，限制了其扩散。对>3 cm肿瘤往往难以彻底灭活[11]。为增强无水乙醇灭活的效果，新的化学消融针具(Quadra2Fuse)问世，由18 G注射针杆和3支可伸缩子针组成，每支子针上有4个注射孔。穿刺进入肿瘤后从母针前端展开子针，形似伞状，乙醇从12个注射孔同时喷射，注射1次即完成治疗。由于Quadra2Fuse大大增加了乙醇的弥散范围，治疗对象可扩展到直径为5 cm的肿瘤[12]。其他化学消融包括放射性同位素注射法、高温剂注入法及植入型药物释放系统，都取得了一定的临床疗效。

　　3.4　高强度超声聚焦

　　利用超声的加热效应、空化效应和机械效应，从体外定位，直接破坏深部肿瘤，使其细胞内蛋白质迅速凝固，引起肿瘤细胞的不可逆性死亡。1997年重庆医科大学率先将这一技术应用于肿瘤治疗，后来我国其他中心也陆续开展了高强度超声聚焦治疗肝癌等肿瘤，证实是安全有效的。有报道应用此法治疗转移性肝癌1、2、3年存活率分别达到94%、77%和56%[13]。 Lietal对44例肝癌患者进行了高强度超声聚焦治疗，结果显示临床症状缓解率87.5%，MRI自身对照显示肿瘤区域发生凝固性坏死，肿瘤血供减少或消失。其疗效与其输出功率和作用时间有关，采用低功率、长时间的作用方法可提高疗效。在光纤头端安装圆柱形的抗热散光器有利于扩大消融区的范围并可减少治疗次数。

　　3.5　冷冻消融

　　将冷冻探头植入肿瘤组织内，造成局部低温，使癌细胞脱水、皱缩、微血管血栓形成，最后导致肿瘤坏死。宋谦等[14]对52例肝癌冷冻治疗，1、2年存活率分别为63.5%和36.5%，其中15例直径<5 cm的小肝癌的1、2年存活率为86.7%、73.3%，为不能切除的肝癌提供了一个较为有效的方法。

　　4　消融治疗的并发症

　　目前认为射频消融和微波消融的并发症相同。严重的致死性并发症通常有败血症、肝功能衰竭和门静脉血栓形成。常见的非致死性并发症包括腹腔内出血、肝脓肿、胆道损伤、肝功能失代偿和电极烧伤，轻微的并发症通常是自限性和短暂的，一般包括术后疼痛、低热、乏力、转氨酶一过性增高、自限性的胸腔或腹腔积液等，针道转移并不常见。化学消融术的并发症较少，除了极少数患者对乙醇过敏外，大多对乙醇有良好的耐受性。

　　5　联合治疗可提高肝癌消融治疗的效果

　　由于局部治疗有一定局限性，对于≥5 cm的肿瘤或肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离<5 mm，多个病灶或更大的肿瘤，可根据患者肝功能状况，采取肝动脉栓塞化疗联合消融治疗，疗效明显优于单纯的消融治疗。对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下消融治疗，也可以射频消融结合无水乙醇注射。

　　6　结语

　　目前消融疗法已在临床广泛应用，但尚缺乏统一规范化的治疗标准，其疗效有待于前瞻性的对照研究和多中心大宗病例研究。笔者认为掌握好各种消融技术的指征，综合应用手术、区域治疗和消融治疗，充分发挥各种治疗的优势，是提高肝癌治疗效果的关键。

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