腹腔镜胆总管切开取石术并发症的防治体会

　　作者：沈火剑,季福　　作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院　普外科　(上海)

　　【关键词】 腹腔镜检查•胆总管结石•引流术•并发症

　　胆总管结石在我国的发病率较高，占全国胆石患者的5%～29%，平均18%[1]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)开展初期，胆囊结石合并胆总管结石是其禁忌证，一般均采用开腹治疗的方法。随着腹腔镜技术的成熟，许多学者开始尝试腹腔镜下胆总管切开取石术，并且越来越广泛地为微创外科医师及患者所接受。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　收集我院2005年9月—2009年1月非急性炎症发作期胆总管结石合并胆囊疾病患者48例，其中男20例，女28例;年龄33～80岁，中位年龄58岁。病程2周～20年，平均28个月，均有急性发作史，其中急性胆囊炎33例，急性胆管炎10例，胆源性胰腺炎5例，均经保守治疗好转。

　　1.2　方法

　　1.2.1　主要仪器和设备

　　全套腹腔镜器械(Storz)，全套胆道镜系统(Olympus)。

　　1.2.2　术前准备

　　同LC，手术前晚口服泻药行肠道准备，术前置胃管。

　　1.2.3　手术方法

　　全身麻醉，置导尿管，术前使用抗生素，穿刺孔选择同LC(四孔法)，建立CO2气腹，压力维持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)，提拉胆囊底部，解剖胆囊前后三角，游离胆囊管及胆囊血管，胆囊动脉予以钛夹钳夹并电凝切断，胆囊管暂不处理。沿胆囊管与胆总管汇合方向，用分离钳解剖肝十二指肠韧带，暴露胆总管，在胆囊管上下1 cm处电钩切开胆总管，切开处结石可用分离钳或抓钳直接取出，自剑突下套管置入胆道镜，插入胆总管，遇到结石用取石网篮取出;如胆总管下端结石嵌顿，反复多次胆道镜取石失败，可经剑突下孔直接用取石钳取石[2];如遇到细小结石，取石网篮无法套牢抓取，可用水冲法将细小结石冲出胆管。取石完毕后再次胆道镜检查胆总管，确保无残留结石及胆管狭窄，检查胆总管下端开口，特别检查Oddi括约肌开闭蠕动情况。胆总管内置入18号或20号T形管，胆总管切口用4-0可吸收线间断缝合，切除胆囊，T管自右肋缘下锁骨中线原戳孔引出，文氏孔处置腹腔引流管自腋前线原戳孔引出。

　　2　结果

　　全组在腹腔镜下成功完成手术47例，1例因胆总管下端结石嵌顿中转开腹，手术成功率97.9%。手术时间平均86.8(55～160)min，术后平均住院时间6(3～13)d，均痊愈出院。全组无死亡，共有5例发生术后并发症，发生率10.4%，包括术后胆瘘1例，经保守治疗痊愈;术后腹腔出血1例，经止血治疗痊愈;切口感染1例，经清创引流治愈;胃瘫1例，经针灸、促胃动力治疗痊愈;胆总管残留结石1例，术后经胆道镜窦道取石成功。另外术中1例切开胆总管时，胆管壁出血较汹涌，经电凝处理后，止血效果良好;1例在手术结束时牵拉T管过度，T管滑脱，重新置管。

　　3　讨论

　　腹腔镜胆管探查取石T管外引流术(laparoscopic common bile duct exploration with T tube drainage，LCHTD)简单直接，手术一次性完成，是目前利用微创技术治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法[3]。由于胆管局部解剖变异多、腹腔镜技术操作相对复杂，LCHTD的并发症时有发生。

　　3.1　胆瘘

　　LCHTD术后胆瘘的发生可归纳为以下几种情况：1)胆总管缝合不严密或腹腔镜下打结不牢靠所致[4]。间断缝合的间距过大或打结松弛都是胆瘘的好发因素。缝线间距应以3～4 mm为宜，打结方式同体外器械打结，第1个结应绕2周，以防打第2个结时第1个结松开。2)术后数天胆管内胆泥、纤维素阻塞，暴力取石或反复多次取石引起胆总管下端水肿、痉挛或有残留结石堵塞时，胆管压力升高，容易引起胆瘘，胆管减压引流有利于防止术后胆瘘发生[5-6]。另外，腹腔镜下放置T管后施行LC时，T管远端尚未引出腹腔而置于肝下右结肠旁沟处，术中未冲洗干净，术后引流出胆汁样液体可能误以为胆瘘。本组1例发生胆瘘，可能是在开展LCHTD初期，对腹腔镜下缝合技术掌握尚不娴熟，缝合间距和打结松紧度尚不能控制所致。故针对LCHTD术后胆瘘，笔者总结：1)在手术取石过程中切忌暴力;2)尽量避免多次反复取石;3)缝针间距及松紧度应适当;4)术中应行注水试验明确有无胆瘘;5)确保无残留结石;6)术中应使T管远端置于肝下或肝上，而不是肠间隙或右结肠旁沟或干脆暂时钛夹夹闭T管，以便术毕时吸尽腹腔内残余胆汁。

　　3.2　出血

　　3.2.1　术中出血

　　本组术中出血1例，为切开胆总管前壁时其自身的营养血管出血，经电灼处理后止血效果良好。术中常见的出血原因：1)阻塞性黄疸患者凝血功能较差，一旦有小血管破裂出血常难以自止;2)胆道炎症较重，牵拉分离时易出血;3)胆囊动脉变异，横跨于胆总管前壁，切开胆总管时损伤胆囊动脉;4)解剖胆总管时损伤肝固有动脉;5)切开胆总管时动作幅度过大，损伤其后方的门静脉。牛军等[7]报道，胆囊管与胆总管交汇处上方约0.3 cm、下方约0.8 cm各有一横行小血管，其间为无血管区，此处切开胆总管相对较安全。对于阻塞性黄疸较重患者，术前应常规补充维生素K1以纠正凝血功能。在切开胆总管时，用抓钳提拉胆囊颈部使胆总管提起，然后在胆囊管胆总管汇合处电切胆总管，可有效预防胆管滋养血管出血。

　　3.2.2　术后出血

　　包括术后创面出血和胆道出血。对于炎症较重、胆囊窝电灼止血效果欠佳的病例，建议使用氩气刀止血和(或)创面放置止血纱布。对于术中暴力取石或反复多次取石使胆管黏膜损伤，尤其是胆管炎症急性发作期患者，取石时应动作轻柔，避免反复操作。如遇到胆管内出血量较多可予以T管内冲洗稀释肾上腺素液及全身使用止血和抗感染药物。

　　3.3　胆管狭窄

　　胆管狭窄的主要原因：有些患者术前胆管并不扩张，术中电灼切开胆管，术后胆管瘢痕挛缩使胆总管管腔狭窄;有些病例缝合胆管时边距过多使胆总管狭窄，有研究认为缝合时边距控制在1.5 mm，胆总管周径减少仅3 mm，而直径减少不到1 mm。另外术后T管的支撑作用，一般不会导致胆管狭窄[8]。

　　3.4　胆总管残留结石

　　只要病例选择恰当，行LCHTD一般不会引起胆总管残留结石[9]。除非患者术前合并的肝内胆管结石再次掉入胆总管。LCHTD术后腹腔粘连较慢，一般在术后3～4周拔除T管，术后如有残留结石发生，术后6周行窦道取石或再次胆道镜取石[10]。本组有1例残留结石发生，术后经胆道镜窦道取石成功。

　　3.5　残留结石引起的感染

　　腹腔镜手术切开胆总管有时有大量泥沙样结石流出，术中若不冲洗干净易引起肝下或膈下感染，此种并发症并不少见。应该用无痛碘棉球擦洗取石孔，必要时可以生理盐水冲洗切口，在遇到整块结石时应使用手套或避孕套取石，尽量避免结石污染切口。

　　3.6　T管引起的并发症

　　1)T形管滑脱：其原因为腹腔镜下缝合胆总管过于松弛和手术结束时牵拉T管过度，如未及时发现将造成严重后果。如T形管腹腔内留置过短过紧，术后患者腹胀或咳嗽时牵拉T形管可使其滑脱。因此手术结束时应在腹腔镜监视下放气，使T形管在腹腔内留置合适的长度。2)T形管拔除后胆瘘：由于LCHTD创伤小，术后腹腔粘连较轻且慢，尤其对于老年人及营养状况差的患者，T管窦道形成较慢，拔管时间可考虑适当延长至术后4～6周。3)T形管所致肋软骨炎：可能是右锁骨中线肋缘下切口位置过高，T形管与肋下缘摩擦所致，为防止这种情况发生，可在气腹前标出右锁骨中线肋缘下切口，一般在肋缘下2 cm左右。

　　总之，只要术前准备充分，术中仔细操作，术后及时处理各种并发症，LCHTD是一种安全、理想的治疗胆总管结石的手术方法。

　　【参考文献】

　　[1] 黄志强.胆道外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1999：332-333.

　　[2] 洪晓明，陈臻，郑石龙，等.腹腔镜胆总管探查取石术[J].现代实用医学，2002，14(11)：595.

　　[3] Lien HH, Huang CC, Huang CS, et al. Laparoscopic common bile duct exploration with T-tube choledochotomy for the management of choledocholithiasis[J]. J laparoendosc Adv Surg Tech A, 2005,15(3):298-302.

　　[4] 李志伟，鲁广恩，杨五计，等.腹腔镜胆总管切开取石术的并发症及其防治[J].腹腔镜外科杂志，2002，7(2)：80-82.

　　[5] Wani MA, Chowdri NA, Naqash SH, et al. Primary closure of the common duct over endonasobiliary drainage tubes[J]. World J Surg, 2005,29(7):865-868.

　　[6] Sla AM, Griniatsos J, Karvounis E, et al. Advantages of laparoscopic stented choledochorrhaphy over T-tube placement[J]. Br J Surg, 2004,91(7):862-866.

　　[7] 牛军，寿楠海，胡三元，等.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T形管引流的临床应用研究[J].中华实验外科杂志，1993，10(10)：9-11.

　　[8] 尹思能，李青亮，张诗成，等.腹腔镜胆总管探查的临床价值(附530例报告)[J].中国微创外科杂志，2003，3(2)：122-124.

　　[9] Ha JP, Tang CN, Siu WT, et al. Primary closure versus T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones[J]. Hepatogastro-enterology, 2004,51(60):1605-1608.

　　[10] 李健，陈德兴，刁守志，等.腹腔镜胆总管切开取石术T管处理探讨[J].中国微创外科杂志，2006，6(2)：99-100.