纤维胆道镜治疗术后胆管残留结石的临床意义
发表时间：2012-01-16 浏览次数：458次
作者：吉尼西•夏尔西别克,韩振魁,亚力坤•
【关键词】 纤维胆道镜 术后胆管残留结石 临床意义
由于纤维胆道镜手术创伤小、痛苦轻、效果肯定，越来越受人们的关注。随着临床技术的逐渐成熟，手术范围日趋扩大，我科自1998年11月开始应用纤维胆道镜行胆总管，肝内胆管取石，其中治疗了111例术后胆管残留结石并获得了一些初步经验和体会，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组111例病人中住院病人23例，门诊病人88例。男性43例，女性68例。年龄18～84岁，平均53.7岁。右肝内胆管结石33例;左肝内胆管结石18例;左右肝内胆管结石12例，其中肝内胆管结石合并胆管癌5例;胆系急性炎症48例。判断残石依据张宝善等制定的以胆道镜、“T”型管胆道造影、术后B超检查至少一项阳性为标准[1]。
1.2方法所有患者应用纤维胆道镜检查，了解肝内残余胆管结石的分布，残余结石可分布于右前叶、左内叶、左外叶、尾叶及右后叶。在纤维胆道镜指引下用抓取钳及网蓝取石。纤维胆道镜下气囊导管取石，经胆道镜鉗道放入导丝，导丝插入肝内胆管并超胆管内结石1.5 cm以上，退出胆道，导丝经另孔引入球囊，再次进镜，双爪鉗协助球囊沿导丝通过结石上方，导管接注射器注入生理盐水使球囊大小略小于肝内胆管，拉出球囊而把结石拉出肝内胆管。胆道镜指导下用取石鉗取石，先用胆道镜探查了解结石位于哪段胆管，再根据结石位置用取石鉗取石，取石可多种方法并用。
1.3术后纤维胆道镜应用指征患者行“T”型管胆道造影，B超检查，疑有残石者均行纤维胆道镜检查，术后应用纤维胆道镜检查时间为术后1个月以上。纤维胆道镜检查发现有残石时用蓝网取石，对于残石较多可行多次纤维胆道镜取石，对手术后胆道镜多次取石病例，每次取石后仍通过瘘道放入相同型号去除T管臂的引流管保留通道。
2结果
本组111例病人均成功取石，成功率为100%，一次取净率为97.3%，2人经过二次取石操作，1人经过三次取石操作。其中一人最多取出5枚结石，取石最大直径1.2 cm。本组没有发生因胆道镜操作致死亡的病例，并发症少且轻微，其中1例术后胆道少量出血，2例术后腹泻，未经特殊治疗自愈,5例术后低热，上腹胀痛，经开放引流及抗炎治疗痊愈。
3讨论
3.1肝内胆管结石一直是胆道外科的难题。外科医生为此设计了各种复杂的手术方式，也未能达到理想的效果，患者常常要接受多次手术治疗。近年来随着胆道镜仪器的改进及胆道镜碎石技术发展，纤维胆道镜取石成功率高达95%～99%[2]。不仅可以在术中协助取石，减少残石率，而且还因纤维胆道镜镜身较细且柔软可调节，可以同时取出较细胆管内的结石。因此对于更细的边缘胆管内结石或嵌顿结石，待结石松动滑落于一、二级肝管或胆总管内，可采用胆道镜治疗。本组63例肝内胆管结石的患者经术后2～6个月的综合治疗，其中1例接受3次胆道镜治疗而治愈。说明胆道镜操作简捷，创伤少，可重复操作。
3.2胆系炎症急性发作时，肝胆三角及周围组织水肿，粘连严重，解剖结构不清，若急诊行纤维胆道镜手术误伤的发生率明显高于常规手术，且胆管内炎症明显，反复操作易致粘膜出血。先行简单的胆囊切除“T”型管引流术，术后1个月再行纤维胆道镜取石，既避免了胆道损伤、胆道出血、奥迪括约肌损伤，又大大缩短了手术时间。本组48例胆系炎症患者，均获痊愈，无1例出现严重并发症。
3.3近年来高龄胆石症病人明显增多，本组60岁以上病人38例，部分病人合并心肺功能不全，不能耐受长时间的麻醉及复杂的手术，必须采用最简单有效的手术方式，在最短的时间内解决问题。开展术后胆道镜后，此类病人术中仅行简单的胆囊切除“T”型管引流术，既治疗了炎症又解除了胆道梗阻，并不强调同期一次性取出胆管内结石，仅达到缓解症状，保存生命，待其健康状况好转，再作胆道镜治疗。本组38例此类病人，均采用这种方式治愈。
3.4肝胆管狭窄多数都为胆管开口处相对狭窄或膜状狭窄[3]，用取石网通过狭窄处，张网套住结石，持续用力外拉，用套住的结石扩张胆管，一般都能成功，如果是结石造成的炎性狭窄，经扩张后，多数情况下胆道镜可以通过，胆道镜取石则无困难。如果存在严重胆道狭窄或二级以上远端肝胆管不易进入胆道镜或操作器械，且冲洗引流不畅，其残余结石很难取出，往往需要行肝叶或肝胆管切开取石。本组33例右肝内胆管结石病人中有10例采用了肝胆管切开取石。
【参考文献】
[1]张宝善，梁晋雨.纤维胆道镜的临床应用[J].中国实用外科杂志，1982，2：1921.
[2]周任，官英勇，郑惠光，等.纤维胆道镜在肝内胆管结石中的应用[J].中国内镜杂志，2008，5：6769.
[3]王京立，俞宪民，潘兆麟，等.术中纤维胆道镜经胆囊管行胆总管取石的技巧[J].中国内镜杂志，2008，14：189190.
