外伤性肝破裂75例治疗体会
发表时间：2012-01-16 浏览次数：403次
作者：孙磊,魏毅 作者单位：安徽省宿州市立医院 普外科，234000
【摘要】 目的 探讨肝破裂的早期诊断和治疗。方法 对我院1997～2008年75例肝破裂患者临床资料进行回顾性分析。结果 75例患者中非手术治疗20例，无1例死亡;手术治疗55例，死亡5例。总治愈率93.3%。结论 早期诊断、合理治疗是提高肝破裂的治愈率，降低死亡率的关键。
【关键词】 肝; 创伤和损伤; 破裂; 诊断; 治疗
我院1998年1月～2008年12月共收治外伤性肝破裂75例，现结合临床资料，总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组75例患者，男57例，女18例，年龄17～68岁，平均年龄32.5岁。伤后至住院平均时间3.5 h。闭合性损伤68例，主要是撞击伤和坠落伤;开放性损伤7例，均为刀刺伤。根据美国创伤外科协会(AAST)标准分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级32例，Ⅲ级20例，Ⅳ级10例，Ⅴ级5例，Ⅲ型以上为重型肝外伤，合并其他脏器损伤者35例，其中脾破裂6例，肠破裂8例，右肾损伤4例，四肢或骨盆骨折7例，脑外伤3例，胸部外伤7例。
1.2 治疗方法 本组75例，手术治疗55例，保守治疗20例。55例肝破裂的手术方式分别为肝修补35例，肝修补+纱布填塞11例，肝修补+选择性肝动脉结扎5例，肝修补+肝动脉结扎+T管引流2例，肝部分切除2例。
1.3 治疗结果 75例治愈70例，死亡5例。其中1例死于失血性休克，3例死于腹腔感染、多器官功能衰竭。2例术后胆漏，经局部引流治愈，1例并发肝脓肿，经皮穿刺引流治愈。
2 体会
2.1 诊断 接诊此类患者一定要认真的询问病史，既要进行系统的全身检查，又要重点突出腹部检查，将致伤原因，受伤部位，受伤类型及伤情四者紧密结合，及早明确肝破裂以及合并伤的情况[1]。肝外伤患者大多数有右下胸部或右上腹部右腰部外伤史，有明显的右上腹的疼痛症状，局部可见皮肤的伤痕，右侧8～10肋骨骨折提示肝损伤的可能性大。对于肝破裂的早期诊断，我们的体会是：(1)辅助检查首选腹腔穿刺和灌洗，其阳性率高过90%且多方位穿刺以及动态观察反复穿刺，可提高阳性率，另外腹部以外的严重合并伤常规型腹腔穿刺可减少漏诊和误诊。(2)B超检查尤其是床旁B超具有方便、快速、可重复操作等优点。(3)CT以及MRI检查既可明确肝损伤的部位及程度，同时可明确腹腔的脏器合并伤。(4)术中不可仅满足于脾破裂的诊断还应全面仔细的探查肝脏胃肠等其他的脏器，以防漏诊延误病情(本组有2例)。必须注意任何辅助检查必须以患者的血流动力学稳定为前提，立足于伤者的实际情况，以避免因辅助检查而失去抢救的时机。本组死亡5例，有2例是由于出血过多且受伤至手术的时间过长导致不可逆性休克而死亡。肝脏损伤伤情多很复杂，病情凶险早期诊断合理治疗是提高治愈率降低死亡率的关键。
2.2 急救 肝损伤多伴有失血性的休克，必须及时有效的复苏。术前复苏的重点我们的体会是：(1)迅速建立2～3条输液通道，最好采用中心静脉穿刺置管联合外周浅表静脉留置针。必要时，采用加压输血输液。(2)立即静脉输液交叉配血，在未获得血浆或全血之前，可先输注等渗盐水或平衡液1 000～1 500 ml或500～1 000 ml羟乙基淀粉。(3)出血量大应补充新鲜全血。(4)维持呼吸道通畅和给氧[2]。必要时，气管切开或气管插管，经抗休克处理，血压上升90～100 mm Hg时即可手术。若经积极的输血输液治疗后，血压脉率仍不稳定，可能有大量内出血，应边抗休克边手术。
2.3 治疗
2.3.1 非手术治疗 有文献报道，部分肝破裂的患者可通过非手术治疗治愈[3]。本组有20例采用了非手术治疗，有6例中转开腹无1例死亡。取得了满意的效果，非手术治疗，减轻了患者的痛苦，我们所掌握的非手术治疗的指征：(1)入院时神智清楚，能配合各项检查。(2)血液动力学稳定，初期的血压低，经输液或输血600～900 ml，血压脉搏很快恢复正常并保持稳定，脉搏在100次/min以下血红蛋白不低于9 g/L。(3)无需手术处理腹部其他脏器的合并伤。(4)B超或CT检查确定肝损伤程度为轻度(Ⅰ～Ⅲ)。(5)腹膜炎体征。(6)腹腔穿刺阴性。我们将非手术治疗的患者置于ICU动态监测并及时的复查B超或CT，在保守治疗过程中，我们所掌握中转开腹的指征是：经积极输血输液治疗后血压和脉率仍不稳定;腹痛及腹膜炎加重或怀疑有其他脏器损伤;复查CT或B超提示腹腔出血增多;肝脏病变扩大;腹腔穿刺很容易抽出不凝血。
2.3.2 手术治疗 肝脏损伤手术治疗的原则是：彻底清创、有效止血、充分引流[4]。处理包括对肝脏的清创、止血、处理损伤胆管，部分患者尚需进行肝动脉结扎，肝部分切除，胆道减压，肝静脉以及下腔静脉处理。对于肝破裂较小伤口较浅的Ⅰ、Ⅱ级型肝裂伤可予间断缝合数针，对裂口较大、深度小于3 cm者可采用褥式缝合止血加明胶海绵或止血纱布或大网膜填塞压迫止血;对于裂口大、伤口深、肝组织损伤广泛者可考虑清创性止血，并结扎断裂胆管、褥式缝合肝创缘或裂口。若部分肝叶段损伤比较严重，可行部分肝叶段切除。经常规止血方法无效者可行肝周填塞。但本组行肝周填塞的11例有2例死亡，1例死于术后MOF，1例死于腹腔感染。与有关文献报道类似[5]。
【参考文献】
[1] 张治平,芩中权,赵海生.外伤性肝破裂61例外科治疗体会[J].腹部外科,2005,18(2):122123.
[2] 汪维生,梁力建,吕明德,等.外伤性肝破裂的急诊诊断与处理[J].中国临床医学,2002,9(4):379381.
[3] 陈孝平.腹部损伤[A].吴在德,主编.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,200.455467.
[4] 宋 宁,夏 禹,王金元.外伤性肝破裂的治疗体会[J].肝胆外科杂志,2002,10(4):403404.
[5] 钟明贵,吕振周.外伤性肝破裂46例[J].中国基层医药,2003,10(1):7273.
