肝硬化病人腹腔镜胆囊切除术52例临床分析

　　作者：李劲松　　作者单位：都江堰市第二人民医院,四川 都江堰

　 【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术治疗合并肝硬化的胆囊疾病的方法与疗效。方法：回顾分析1997年9月至2008年3月对52例肝硬化合并胆囊疾病病人实施腹腔镜胆囊切除术(LC)的临床资料。结果：Child肝功能分级A级38例，B级14例。腹腔镜下成功切除胆囊32例胆囊次全切除11例9例中转开腹。手术时间(58.2±16.3)min，术中出血(81.3±25.6)ml。术后腹腔引流大量腹水8例。无腹腔感染，肺部感染及肝功能衰竭等严重并发症。术后住院时间(8.1±3.2)d。结论：对肝硬化(Child A,B级)合并胆囊疾病的病人行LC手术是可行的，但是应严格掌握手术指征，术中控制出血，尤其是胆囊床的出血，同时应当放宽中转开腹指征。

　　 【关键词】 腹腔镜 胆囊切除术 肝硬化

　　Laparoscopic Cholecystectomy Using in the Patients Associated with Cirrhosis:a Clinical Analysis of 52 Cases

　　LI Jin-song

　　(The Second People's Hospital of Dujiangyan,Dujiangyan,Sichuan 611800,China)

　　Abstract:Objective To investigate the significance of laparoscopic cholesystectomy(LC)in the cirrhosis patients with gall bladder.Methods From September 1997 to March 2008,52 cases with gall bladder disease with liver cirrhosis receivedLC.Their clinical data were analyzed retrospectively.Results 32 cases receiptedLCsuccessfully;11cases were undertook subtotal cholecystectomy, and 9 cases did conversion.No severe complications developed.The post-operative hospital stay was (8.1±3.2).Conclusion LC is safe and effective for the treatment of patients associated with liver cirrhosis.It is very important to avoid hemorrhage of cholecyst bed.In order to minimize the complication rate,the conversion indication should be broadened.

　　Key words:Laparoscopic;Cholecystectomy;Liver cirrhosis

　　我院自1997年开展腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholesystectomy)以来，对52例肝硬化合并胆囊疾患的病人行腹腔镜胆囊切除术，疗效满意。如何让患者安全地度过围手术期，现将我们经验报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　1997年3月至2008年3月对52例肝硬化合并胆囊疾患病人行LC。其中男33例，女19例。年龄42岁～65岁，平均51.2岁。43例有乙型肝炎病史。B超显示胆囊结石46例，胆囊良性隆起性病变6例，其中29例有不同程度肝硬化，18例合并轻度脾大。41例胆囊呈慢性炎症，其中5例胆囊萎缩。急性胆囊炎6例。肝功能Child分级：A级37例，B级42例。

　　1.2 术前准备

　　入院后行血常规，凝血功能及肝肾功能等检查，评估手术耐受性。对有乙型肝炎病史及B超提示肝硬化者，行腹部超声及食管钡餐检查。腹部超声重点了解胆囊是否萎缩，囊壁厚度，有无结石嵌顿及胆总管有无扩张，结石等，以判断手术操作的难易程度，同时排除胆管疾患超声提示肝硬变，门静脉增粗，脾脏增大及腹水病人，按照肝功能Child分级标准进行肝损害程度分级。肝功能ChildA级者，一般不需特殊准备。B级者，酌情采取一些准备措施，待肝功好转后行手术治疗。肝功能异常者除进行常规保肝，加强支持等综合治疗外;术前实施如下准备：纠正贫血;术前给予维生素K1，必要时输注凝血酶原复合物或血小板;预防性使用抗生素;酌情应用血管加压素，生长抑素降低门静脉压力;酌情应用利尿剂和白蛋白;清洁肠道;术前30 min肌肉注射立止血2 U。

　　2 结果

　　本组9例(17.3%)因出血无法控制或胆囊三角解剖不清晰而中转开腹;32(61.5%)例腹腔镜下成功切除胆囊11例(21.2%)行胆囊次全切除。择期手术46例，急症手术6例。36例确诊肝硬化者，腹腔镜下可见典型的大结节样肝硬变。16例肝脏呈弥漫性硬化，表面有轻，中度小结节经术中确诊。52例中肝脏明显萎缩10例，肝十二指肠韧带，肝门区静脉曲张25例，胆囊三角静脉曲张8例。胆囊萎缩5例。平均手术时间(58.2±16.3)min。术中平均出血(81.3±25.6)ml。全部放置腹腔引流，8例引流出大量腹水(>300 ml/d)，拔除引流管缝合切口。无切口感染，切口疝，腹腔感染及肝功能衰竭等严重并发症及死亡病例。术后平均住院时间(8.1±3.2)d。

　　3 讨论

　　肝硬化患者合并胆囊疾病患者行LC，可能发生术中难以控制的出血，术后肝功能衰竭和严重感染等并发症。故长期以来被视为相对禁忌证[1]。随着LC技术及设备的进步，临床肝功能Child分级的实施，围手术期治疗的规范，我们认为对肝功能ChildA级，B级的肝硬化病人实施手术是安全的，并且在一定条件下可能较常规开腹手术更适合肝硬化病人。其优势如下。

　　3.1 与传统手术相比，缩短了手术和麻醉时间，减轻了肝功能的损害。可以更清楚的观察局部微细结构，解剖层次清晰，有利于避免损伤肝门区迂曲的静脉及更好地处理充血的胆囊床，对肝萎缩，胆囊显露困难者更具优势。降低了切口感染及切口疝的发生率。术后腹腔感染几率下降。术后胃肠道功能恢复快。可以早期下床活动，有利于减少肺部，泌尿系并发症。

　　3.2 肝硬化病人手术仍然存在较大危险性，应该严格把握手术适应证

　　适应证包括：(1)肝功能ChildA级病人一般可耐受择期手术;ChildB级病人，肝脏代偿能力和凝血功能稍差，治疗后肝功能达到或基本接近ChildA级水平者。(2)症状性胆囊结石。(3)无症状胆囊结石[2]。(4)胆囊隆起性病变。(5)明确排除胆管疾病，肝功能ChildA级的急性胆囊炎。(6)排除由肝硬变引起的疼痛，有症状的无石性胆囊炎。

　　禁忌证有：肝功能ChildA级;凝血酶原时间延长超过对照4 s者应避免实施LC;已有腹水，治疗后不能完全消除且凝血酶原时间超过对照2 s，白蛋白<30 g/L者;合并重度脾功能亢进;既往有上消化道出血史，食道吞钡检查提示中，重度食管静脉曲张;肝脏重度萎缩导致胆囊严重病变解剖异常;重症胆管炎;胆囊极度萎缩;胆囊穿孔或胆囊，肠道内瘘;怀疑为胆囊恶性病变[3]。

　　3.3 对肝硬变病人实施LC手术，术者应具备良好的心理素质 操作应遵循

　　(1)在腹腔镜引导下综合分析肝门移位与胆囊之间的关系，设计置入各操作套管的最佳方案。当右叶萎缩，左叶增大，肝门高而深，且有增大的肝方叶阻挡胆囊显露时，我们将锁骨中线套管向右适当移位，并在此套管与脐连线的中点再放置一10 mm辅助套管将有助于手术操作。(2)显露胆囊要避开周围的血管，遇到粘连的网膜组织应逐步放置钛夹再电凝切断。(3)解剖胆囊三角时，力度要适中，应小束逐层解剖，血管不宜骨骼化。应妥善钳夹曲张的胆囊静脉，不能直接电凝切断。若遇渗血可用纱布压迫止血，切忌盲目钳夹，电凝，否则会损伤胆总管。(4)胆囊管残端需要放置两枚钛夹。(5)当胆囊严重萎缩，胆囊管向肝门深处移位，无法辨认胆囊与肝总管间隙时，可将胆囊壶腹部剪开，经胆囊腔探明辨明胆囊管方向后钳夹胆囊管，电凝切除施夹处远端的胆囊前壁，残余胆囊后壁黏膜实施电灼。(6)妥善处理胆囊三角，胆囊管后，按照常规颈，底顺序切除胆囊。(7)剥离胆囊时要注意层次，尽量远离肝脏。电钩分离的幅度不可太大，勿求速度，切忌剥离过深。疑有血管的组织应施夹后电凝。若分离胆囊床有困难，宁可分破胆囊也不要损伤肝脏。对肝实质裸露创面的渗血，要避免过度电凝，否则会造成碳化层焦痂脱落，渗血更猛。对胆囊床细小出血点及局部渗血，可用明胶海绵局部填塞，或用生物蛋白胶局部喷洒止血。(8)对肝功能ChildB级者，常规安置腹腔引流管，减少腹水聚集，降低腹腔感染几率;对肝功能ChildA级者，若术中解剖清晰，创面清洁，止血可靠，完全不需安置引流管。

　　3.4 肝硬变病人不能长时间耐受手术及麻醉打击，应适当放宽手术中转指征

　　以下情况应尽快中转开腹：(1)胆囊三角出血呈涌泉状，考虑血管断端回缩或出血位置较深者。(2)撕裂大块肝包膜，出血汹涌，估计镜下止血困难。(3)肝脏缩小，胆囊床凹陷致胆囊三角解剖不清，胆囊布满粗大的曲张静脉者。(4)胆囊与周围组织广泛致密粘连，解剖困难者。

　　3.5 术后实施个体化治疗

　　注意循环稳定，呼吸通畅，常规吸氧，监测维护肝肾功能，预防性抗生素使用。对白蛋白<30 g/L者要及时补充白蛋白，新鲜血浆，氨基酸。术后6 h内如果有较多血性引流(>50 ml/h)，可使用生长抑素。中等量的创面出血只要循环稳定，多可在12 h后得到控制。如果引流量<150 ml/d，呈淡血性液体，72 h可拔除引流管。对引流逐日增多，出现大量血性腹水者(>300 ml/d)，待B超后果断拔除引流管，缝合腹壁戳孔或用医用胶粘合，避免腹水渗漏。

　　【参考文献】

　　[1]罗 丁,陈训如,余少民,等.肝硬变病人腹腔镜胆囊切除术92例临床分析[J].中国实用外科杂志,2001,21(10):587-589.

　　[2]朱江帆. 普通外科内镜手术学 [M] .济南: 山东科学技术出版社 ,2001:10.

　　[3]柯重伟,郑成竹.腹腔镜外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:3.