急性结石性胆囊炎不同腹腔镜手术时机结局比较

　　作者：徐宇1,王昭南1,黄夏友1　　作者单位：1.龙泉市人民医院 普外科，浙江 丽水 323700;2.浙江省人民医院 普外科，浙江 杭州

　　【摘要】目的比较不同腹腔镜胆囊切除(LC)手术时机治疗胆囊结石急性发作的效果。方法急性结石性胆囊炎行LC 144例，根据症状发作至行LC的时间长短分成72 h内(Ⅰ组)、4～6 d内(Ⅱ组)、7～9 d(Ⅲ组)3组，对3组的手术时间、并发症发生率及中转开腹率等方面进行比较。结果 3组间并发症发生率及中转开腹率差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅲ组平均手术时间明显长于Ⅰ、Ⅱ组(P<0.05)。结论 腹腔镜下对急性结石性胆囊炎各个时间段的患者施行胆囊切除，均是一种切实可行的手术方法。

　　【关键词】 急性胆囊炎;胆囊切除术，腹腔镜;手术时机

　　目前急性结石性胆囊炎行LC的手术时机尚无统一认识。现回顾性分析2000-2007年我院因急性结石性胆囊炎施行LC的144例病例资料，按手术时机的不同，分为症状发作72 h内手术(Ⅰ组)、4～6 d内手术(Ⅱ组)、6～9 d手术(Ⅲ组)3组。对3组在手术时间、并发症发生率及中转开腹率等方面进行比较，报告如下。

　　1 　资料和方法

　　1.1 一般资料

　　急性结石性胆囊炎行LC的144例患者，均以右上腹痛急性发作收住院，查体均有右上腹压痛、肌紧张，其中可触及肿大胆囊者91例，有右上腹痛反复发作史者112例。术前均经B超、CT等检查排除合并肝内外胆管结石。

　　1.2 分组

　　按手术时机分为3组，Ⅰ组：症状发作72 h内手术者65例，男27例，女38例，年龄20～78岁，平均44岁。术前血白细胞计数≥15×109/L 12例，术前肝功能异常5例;术前B超检查提示胆囊颈或壶腹部结石嵌顿17例，胆囊壁厚>4mm 41例。术后病理诊断急性单纯性胆囊炎35例，急性化脓性胆囊炎30例。Ⅱ组：症状发作4～6 d内手术者43例，男16例，女27例，年龄24～79岁，平均46岁。术前血白细胞计数≥15×109/L 30例;术前肝功能异常11例;术前B超检查提示胆囊颈或壶腹部结石嵌顿37例，胆囊壁厚>4 mm 41例。术后病理诊断急性单纯性胆囊炎5例，急性化脓性胆囊炎38例。Ⅲ组：症状发作7～9 d手术者36例，男9例，女27例，年龄32～76岁，平均58岁。术前血白细胞计数≥15×109/L 35例，术前肝功能异常26例;术前B超检查提示胆囊颈或壶腹部结石嵌顿35例，胆囊壁厚>4 mm 36例。术后病理诊断急性单纯性胆囊炎1例，急性化脓性胆囊炎33例，急性坏疽性胆囊炎2例。

　　1.3 统计学方法

　　3组间手术时间均数比较以单因素方差分析，组间差异比较采用LSD法。

　　2　 结果

　　2.1 手术时间

　　Ⅰ组手术时间25～96 min，平均(48±14.22)min。Ⅱ组手术时间26～98 min，平均(51±15.46)min。Ⅲ组手术时间35～129 min，平均(75±19.96)min。Ⅰ组与Ⅱ组在手术时间上差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅲ组手术时间明显长于Ⅰ组、Ⅱ组，并有显著的统计学意义(P<0.05)。

　　2.2 术后并发症

　　3组均无手术死亡病例。Ⅰ组出现并发症3例，发生率为4.6%(3/65)，其中肠梗阻1例，经保守治疗痊愈;肺部感染1例，经抗感染治疗痊愈;剑突下切口感染1例，经抗感染、换药治疗痊愈。Ⅱ组并发症2例，发生率为4.6%(2/43)，其中腹腔感染1例，经穿刺引流、抗感染治疗后痊愈;胆漏1例，行二次开腹，发现是迷走胆管损伤所致，给予胆总管切开T管引流及腹腔引流治疗后治愈。Ⅲ组并发症2例，发生率为5.5%(2/36)，其中胆漏1例，行二次开腹，发现是迷走胆管损伤所致，给予胆总管切开T管引流及腹腔引流治疗后治愈;膈下脓肿1例，给予手术引流、抗感染治疗后痊愈。3组间差异相互比较均无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3 中转开腹率

　　Ⅰ组中转开腹率为4.6%(3/65)，3例均因胆囊三角粘连致密、解剖不清而中转开腹。Ⅱ组中转开腹率为6.9%(3/43)，其中1例因胆囊三角粘连致密、解剖不清，1例为Mirizzi综合症，1例术中胆囊三角出血不能控制而中转开腹。Ⅲ组中转开腹率为8.3%(3/36)，1例因胆囊横结肠内瘘，1例术中胆囊床出血不能控制，1例因胆囊三角粘连致密、解剖不清中转开腹。3组间差异比较均无统计学意义(P>0.05)。3组中转开腹病例均为胆囊壶腹结石嵌顿，同时均有多年慢性胆囊炎反复急性发作史。

　　3　 讨论

　　传统的观点认为：急性炎症期的胆囊和周围组织，水肿充血明显、组织脆弱、手术分离困难，是LC相对禁忌证。近年来，随着LC经验的积累，器械的改进完善和操作技术的提高，急性胆囊炎的早期已成为LC的手术适应证。Kenny等[1]、毛静照等[2]认为：急性胆囊炎期间影响手术的唯一因素是手术时机，LC宜选在发病早期进行。目前，不少学者将发病后48 h或72 h内视为早期手术的合适时机，72 h以上者宜先行保守治疗。但Johansson等[3]将症状发作7 d内手术视为早期手术;而张能维等[4]则认为，除急性坏疽性胆囊炎外，所有的急性胆囊炎均是LC的适应证。上述争议说明，有关LC在急性结石性胆囊炎手术的时机选择，至今仍未取得一致意见。

　　在急性炎症期LC手术时机的研究中，不少学者将手术时间、并发症发生率和中转开腹率作为评估手术时机的3个重要指标。我们将144例急性结石性胆囊炎行LC的病例分为<72 h(Ⅰ组)、4~6 d(Ⅱ组)和7~9 d(Ⅲ组)3个不同时间段组，分析对比3组之间的手术时间、并发症发生率和中转开腹率，结果显示：除Ⅲ组手术时间明显长于Ⅰ、Ⅱ组外，并发症发生率和中转开腹率3组间并无显著性差异(P>0.05)。这提示急性期由于时间延伸，逐渐增加了LC的操作难度，导致手术时间延长，但并不意味着并发症发生率和中转开腹率的必然增加，这与Asoglu等[5]认为急性结石性胆囊炎行LC的并发症发生率和中转开腹率与慢性胆囊炎相比差异无统计学意义的结论是一致的。

　　根据对144例急性结石性胆囊炎的临床表现及LC手术中观察所见，我们发现：急性发作在6 d内，大部分胆囊以急性炎性水肿为主，但尚有一定解剖层次，分离并不困难;6 d后炎性水肿开始吸收，除有多年慢性胆囊炎反复发作史，并已形成疤痕性纤维化粘连者外，一般粘连并不致密，我们的经验是：采用“胆囊后三角入路”、“充盈的胆囊穿刺减压”，并用吸引器进行“吸、刮、推、剥”等钝性分离方法，同时严格遵循“少用电热钩，多行冷分离”和“宁伤胆囊、不伤胆管”的操作原则，LC常仍可获成功。此外，根据文献报道[6]，急性胆囊炎的非手术治疗约80%~90%的病例可获炎症控制，但10%~20%的病例仍因病情恶化而需手术治疗。因此我们认为，即使发病时间已超过3～6 d，LC仍是值得选择的优势术式，使大部分急性期患者亦能分享“微创”手术的优点，而不应视之为LC的禁忌。

　　据国内乔鸥等[7]报道，LC总的中转开腹率为8.29%，其中急性炎症期占52.6%，与慢性炎症期中转开腹比例十分接近;国外Livingston EH等[8]报道LC的中转开腹率为5%~10%;本组为6.25%，且均为急性炎症期病例，显示急性炎症并非是造成LC中转开腹的主要原因。本组9例中转开腹的原因中，Calot三角粘连致密5例(55.6%)，术中发生无法控制的出血2例(22%)，Mirrizzi症和胆囊结肠瘘各1例，原因各占11%。需要注意的是：9例中转开腹病例均为胆囊壶腹或颈部结石嵌顿，同时以往均有反复急性发作史，应是造成Calot三角粘连致密、解剖不清、分离困难及发生难以控制的大出血的主要原因。因此我们认为急性炎症期LC是否成功，除手术时机外，有无胆囊壶腹部结石嵌顿和反复急性发作史是影响LC更为重要的高危因素。

　　综上所述，急性炎症期间行LC是安全可行的。手术时机、有无胆囊壶腹部结石嵌顿和有无术前反复急性发作史，是评估急性炎症期LC能否成功的三个互为影响的重要相关因素。与慢性胆囊炎一样，急性炎症期行LC也需要开腹手术做后盾，必要的中转开腹是预防LC手术严重并发症的最重要手段[9]，当LC术中遇有困难时，中转开腹是术者成熟理智的表现，而不是LC的失败。

　　【参考文献】

　　[1] Kenny PK， Thirlby RC. Laparoscopic in acute cholecystitis[J]. Archives of surgery，1996，131(5)：540-541.

　　[2] 毛静照，陈训如，余少明，等. 胆囊炎症期的腹腔镜胆囊炎切除术[J]. 普外基础与临床杂志，1997，4(2)：89-90.

　　[3] Johansson M， Thune A， Blomgvist A， et al. Management of acute cholecystits in the laparoscopic era：results of a prospective，randomized clinical trial[J]. J Gastrointest Surg，2003，7(5)：642-645.

　　[4] 张能维，陆少美，徐智，等. 急性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术[J]. 中国内镜杂志，1998，4(1)：34-39.

　　[5] Asoglu O， Ozmen V， Karanlik H， et al. Does the Complicaton rate increase in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2004，14(2)：81-86.

　　[6] 张启瑜. 钱礼腹部外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：632-633.

　　[7] 乔鸥，金焰. 腹腔镜胆囊切除术中转开腹的影响因素[J]. 腹腔镜外科杂志，2008，13(4)：343-344.

　　[8] Livingston EH， Rogo RV. A nationwide study of conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[J]. Am J Surg Tech A，2006，16(1)：79-80.

　　[9] 张伟杰，李界明，吴胜，等. 腹腔镜胆囊切除术中转开腹156例临床分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19(5)：279-280.