经导管肝动脉化学栓塞术联合无水乙醇注射治疗肝细胞性肝癌疗效分析

　　作者：李宏波　　作者单位：东南大学医学院附属南京第二医院B超室，江苏南京 210003

　　【摘要】 目的：　对经导管肝动脉化学栓塞术(TACE)联合B超引导下肝脏瘤体内无水乙醇注射术(PEI)治疗肝细胞性肝癌进行疗效分析。方法：　将50例肝癌患者随机分为两组，治疗组(24例)予TACE联合PEI治疗，对照组(26例)单用TACE治疗。结果：　治疗组6、12、18个月生存率依次为83.33%、54.17%和33.33%，最长生存30个月以上;对照组仅5例生存达12个月以上，生存率为19.23%。经统计学处理有显著性差异(P<0.01)。结论：　TACE联合PEI是提高肝细胞性肝癌患者远期生存率较好的治疗方式。

　　【关键词】 经导管肝动脉化学栓塞术 无水乙醇注射 肝细胞性肝癌

　　肝癌一旦确诊大多数已属中晚期，失去手术机会。对中晚期和不能手术治疗的原发性肝癌，采用经导管肝动脉化学栓塞术(TACE)已是目前公认的首选治疗措施，但大多数疗效仍不够理想，常于短期缓解后迅速复发。自2000年以来，我院应用TACE联合B超引导下无水乙醇肝脏瘤体内注射术(PEI)治疗中晚期不能手术切除的原发性肝癌，取得了较好的疗效[1]，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 病例选择

　　2000年6月至2006年12月50例原发性肝癌[皆为肝细胞性肝癌(HCC)]住院患者，均经B超、CT、甲胎蛋白(AFP)或病理诊断为原发性肝癌。50例中晚期HCC患者中，男46例，女4例，年龄31～75岁，平均年龄52岁;右肝癌33例，左肝癌5例，肝左、右叶交界处单个肿瘤2例，肝内多个肿瘤10例;初发症状为腹痛者27例，纳差者16例，局部隆起包块者8例，表现为恶液质4例，黄疽5例，15例出现两种以上的症状，10例患者无自诉症状，为体检时发现。所有患者就诊且明确诊断后告知目前拟采用的治疗方式，获得患者的知情同意，采取抽签的方式随机分为治疗组和对照组，其中治疗组24例采用TACE加PEI治疗，对照组26例单纯采用TACE治疗，2组患者的年龄、性别组成、肿瘤大小、数目、血液AFP以及肝功能指标比较无统计学差异。全部患者在治疗前没有接受过微波固化、放化疗等治疗，均为无外科手术指征或拒绝手术治疗的中晚期患者，白细胞和血小板均在正常范围内。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 TACE治疗方式 两组均先行TACE治疗，以穿刺点为中心采用Seldinger技术穿刺股动脉，穿刺成功后插入导丝及导管鞘，在GE PresiteⅡ血管造影机监视下，用RH超滑导管或Yashiro导管经股动脉插管到肝固有动脉，造影证实肝癌供血动脉后再超选择插管至肝右或肝左动脉的肿瘤供血动脉内, 每例使用碘化油10～20ml与表阿霉素(EADM)60～80mg、顺铂(CDDP)60～100mg及5氟脲嘧啶(5Fu)750～1000mg，充分混匀成乳状液后缓慢推注行化疗栓塞。术后根据患者复查结果和一般情况，至少间隔1个月酌情再次行TACE治疗。

　　1.2.2 PEI治疗方式 TACE后2～3周行PEI，采用LOGIC9超声诊断仪，术前常规检测出、凝血时间，根据治疗肿块的具体部位选取仰卧位或左侧卧位，局部皮肤常规消毒、铺巾，作局部浸润麻醉，并嘱患者保持与定位时相相同的呼吸相，在荧光屏监视下将穿刺针沿探头孔槽经皮肤刺入目标部位，荧光屏上可显示进针方向和针道针尖到达的部位。穿刺针到达预定目标后缓慢推注无水乙醇，然后将针尖退至肿块中心和浅表位置再推注无水乙醇。根据患者体质、病情、治疗后的反应情况及肿瘤大小注入无水乙醇10～30ml，每周1～2次，一个疗程4～6次，联合采用TACE者，通常在TACE治疗后3～4d行无水乙醇注射，根据患者一般情况可间隔1周再次瘤内注射。治疗组平均每例接受TACE治疗2.1次，PEI5.5 次。对照组平均每例接受TACE治疗2.3次。

　　1.3 疗效标准

　　疗效评定按WHO制定的实体瘤疗效评价标准：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)。毒副作用按WHO急性、亚急性分级标准。

　　1.4 统计学处理

　　所有数据采用SPSS统计软件进行分析，行卡方检验，检验水准α=0.05。

　　2 结 果

　　治疗组治疗后瘤体缩小超过50%的PR 7例，SD 6例，PD 9例，总有效率29.2%;对照组PR　4例，总的有效率为15.4%,两组总有效率比较无明显差异(P>0.05)。治疗组24例中，生存6个月以上占20/24(83.33%)，生存12个月以上占13/24(54.17%),生存18个月以上者占8/24(33.33%)，最长生存30个月以上。对照组仅5 例生存达12 个月以上，占5/26(19.23%)。治疗组与对照组1年生存率比较差异有显著性(P<0.01)。

　　两组在TACE后部分患者出现不同程度发热、肝区疼痛、白细胞降低，其中治疗组8例发热，14例肝区疼痛，对照组10例发热，8例肝区疼痛，对症治疗后症状消失。毒副作用主要为Ⅰ、Ⅱ度消化道反应和Ⅱ、Ⅲ度血液系统毒性。

　　3 讨 论

　　TACE的应用被公认为非手术治疗的首选方法，但其不足之处在于治疗后仅有20%～50%的病例肿瘤组织呈完全性坏死。肿瘤组织坏死不完全的原因可能与下列因素有关：(1)肿瘤组织的肝动脉、门静脉双重供血，由于HCC瘤内血供主要来自肝动脉，而癌周血供主要来自门静脉，故单纯TACE后瘤内中心区的癌细胞血供明显受阻而出现缺血性坏死，但对癌周影响不大，因此单纯TACE后瘤周残留存活癌细胞，肿瘤门静脉供血仍可导致肿瘤残留复发;(2)沉积于肿瘤内的碘油有可能随肝脏双重血供的血流而离散，影响疗效，且滞留的碘油可被瘤细胞代谢并完全清除;(3)患者因肝功能差不能多次灌注，而作为HCC的姑息治疗手段，患者需要多次重复接受TACE治疗，对肝功能有较大影响;(4)TACE后瘤周侧支循环的形成、供血动脉再通以及多支动脉供血均导致局部复发;(5)肿瘤无包膜;(6)有门静脉癌栓等。因此，目前临床上对于中晚期肝癌多采用TACE联合各种局部消融技术治疗肝癌。

　　PEI治疗肝癌能在超声引导下准确地将无水乙醇注入瘤体，瘤体药物浓度极高，致肿瘤细胞及其血管内皮细胞迅速脱水，蛋白凝固，癌细胞变性坏死,癌周血管完全闭塞，继而引起癌组织缺血坏死，纤维形成[2]。由于肿瘤包膜的限制，注入的无水乙醇主要在肿瘤内弥散分布，不易向正常组织扩散，故对正常肝组织影响较小。TACE和PEI联合应用可弥补各自缺点:TACE栓塞了肿瘤供血动脉网，减少了无水乙醇随血液的流失，栓塞产生的组织坏死作用破坏了瘤内的纤维间隔，利于无水乙醇的瘤内弥散;PEI可使TACE术后残存的肿瘤细胞坏死，破坏肿瘤的侧支循环，减少肝癌复发，因此，TACE联合PEI使肿瘤组织凝固性坏死有优势互补、提高疗效的作用，TACE对缺乏血供的病灶坏死并不充分，经过TACE治疗后，肝动脉已有严重狭窄或闭塞，同时有侧支循环形成，化疗药物难以注入残留病灶，反而因药物较多地进入非癌肝组织导致肝功能进一步损害。而癌灶实质性组织大多破坏，纤维间隔也被破坏，此时进行PEI治疗，有利于无水乙醇在肿瘤组织内弥散，充分发挥无水乙醇对肿瘤的破坏作用，选择性地使残留肿瘤坏死，加大了治疗力度，减少了复发机会，进一步提高了疗效[3]。TACE栓塞了肿瘤的肝动脉血供后肿瘤部分坏死，但由于肿瘤周边有门静脉参与血供，而周边组织正是肿瘤生长活跃的部位，所以仅仅行TACE是不够的，而辅助PEI治疗正可以弥补其不足，PEI的应用促使肿瘤完全坏死，缩短了治疗的周期，从而最大限度地杀伤肿瘤细胞，减少肝功能的损伤[45]。

　　我们的治疗结果显示，TACE加PEI 1年生存期达54.16%，与对照组(19.23%)相比，差异有显著性，且能更大程度导致瘤灶缩小和坏死，AFP下降明显，对肝功能和血常规影响小，由此可以表明TACE加PEI治疗疗效确切，毒副作用轻，患者能够耐受，是肝癌患者可选择的有效治疗方法之一。

　　总之，根据目前我们的治疗经验，对于无手术切除指征或估计手术切除疗效欠佳的肝癌病人，TACE加PEI是一个非常有价值的治疗方法，两者联合协同治疗将有助于提高肝癌治疗疗效。

　　【参考文献】

　　[1]郭佳，杨甲梅，吴孟超，等.超声介入无水酒精瘤内注射治疗肝癌的意义[J]. 中国实用外科杂志，2001,21(8):494.

　　[2]林学英，林礼务.经皮超声介入无水酒精治疗肝癌及其疗效评估方法的进展 [J]. 临床超声医学杂志,2003,5( 5 ):290291.

　　[3]LIYERAGHI T，LAZZARONI S，MELONI F，et al. Intralesional ethanol in the treatment of unresectable liver cancer [J]. World J Surg，2002，19：801806.

　　[4]李玉亮，赵斌，王振亭.肝细胞癌血管内栓塞治疗进展[J].中国医学影像技术,2002,18(3)：286.

　　[5]郭启勇.介入放射学[M].北京：人民卫生出版社，2000：170174.