降纤酶与低分子肝素联合治疗进展型脑梗死的疗效研究
发表时间：2012-04-18 浏览次数：611次
作者：倪荣国 作者单位：河北省藁城市人民医院神经内科
【关键词】 脑梗死,降纤酶,肝素,低分子量,治疗效果
进展型脑梗死指发病时神经功能缺失症状轻微，但在发病48 h内逐渐加重或阶梯式加重，直至出现较严重的神经功能缺损，病情难以控制，预后较差。我们应用降纤酶与低分子肝素联合治疗进展性脑梗死患者，取得了较好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004至2008年我院收住院治疗的526例经颅脑CT或MRI证实为颈内动脉系统脑梗死患者作为研究对象。入选病例140例，将其随机分为治疗组及对照组，每组70例。治疗组男38例，女32例;年龄46～72岁，平均年龄62.8岁。对照组男40例，女30例;年龄45～76岁，平均年龄62.2岁。2组年龄、性别比及病情差异无统计学意义(P>0.05)。入选者血小板计数(PH)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)含量、活化部分凝血活酶时间(APTT)均正常。
1.2 入选及排除标准 (1)入选标准：急性发病，有明确的脑循环障碍的症状和体征，肢体肌力在Ⅳ级以下(包括Ⅳ级)，起病后48 h症状和体征仍进行性加重;(2)排除标准：排除心源性脑栓塞，短暂性脑缺血发作(TIA)，可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)，严重肝，肾功能异常，心功能不全。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法：①治疗组：分别采用降纤酶10、5、5 U加入0.9%氯化钠溶液250 ml中，于入院第1、3、5天各静脉滴注1次，3次为1疗程，低分子肝素5 000 U，每日脐旁2 cm皮下注射1次，两侧交替，10 d为1疗程。②对照组：只用降纤酶，治疗方案同治疗组。2组病例均常规应用脱水剂、脑细胞代谢剂及对症处理等。
1.3.2 凝血指标检测：2组在治疗前和治疗14 d后清晨空腹抽取静脉血2 ml，分离血浆，采用法国全自动stago血凝分析仪行凝血指标检测。
1.4 疗效评定
根据全国第四届脑血管病会议修订的神经功能缺损程度评分标准，分别于治疗前、治疗后3、7、14 d进行评定。基本痊愈：评分减少91%～100%，病残程度为0级;显著进步：评分减少46%～90%，病残程度为1～3级;进步：评分减少18%～45%;无变化：评分减少17%左右;恶化：评分增多18%以上;死亡。
1.5 统计学分析
计量资料以±s表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后神经功能缺损程度评分比较 治疗前2组评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3 d时治疗组评分开始减少，7、14 d时评分明显降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01);治疗组治疗后7、14 d神经功能缺损评分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。表1 2组治疗前后神经功能缺损程度评分比较(略)
2.2 2组疗效比较
治疗组的疗效与对照组比较差异有统计学意义(u=-2.64，P<0.01)。见表2。表2 2组疗效比较(略)
2.3 2组凝血指标比较
2组治疗前后凝血指标(PH、PT、TT、APTT、FIB)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
一般认为进展型脑梗死发病机制为[1]：(1)血管内血栓逐渐增大，阻塞侧支循环;(2)颈总动脉至颈内动脉狭窄部位的斑块增大，阻塞血管;(3)颈内动脉斑块脱落造成的动脉动脉栓塞，短期内多发;(4)伴随着灌注压的降低(滥用降压药或抬高头部引起)出现的脑循环末梢区域分水岭、终末区的梗死灶扩大;(5)伴心房颤动等心律失常，左心房或心室附壁血栓多次脱落，栓子入脑;(6)脑水肿进展;(7)某些原因造成的凝血系统或血细胞成分异常使脑血管内进行性血栓形成。
进展型脑梗死病情进展的主要原因为血栓的扩展或再形成，而血小板聚集为血栓形成的重要危险因素，其严重影响了缺血性脑血管病的进程。目前只有溶栓治疗、抗血小板聚集和抗凝治疗对脑梗死有肯定的疗效[2]。根据溶栓治疗宜用于新鲜血栓形成原理，对发病时间超过6 h而病情仍在进展者，给予溶栓治疗，仍可使正在形成或新近形成的那部分血栓溶解，阻止病情的发展[3，4]。降纤酶是从多组分的蝮蛇抗栓酶中提纯为单组分的冻干酶制剂，在经过几代蛇毒制剂的研制使用基础上，进一步采用新工艺，去除了出血毒、神经毒等多种不良反应，更加完善的蛇毒制剂，具有抗凝、降纤、溶栓、扩张血管、改善微循环、降低血黏度、降低血脂及促进神经细胞功能恢复的作用，在治疗脑梗死时能够取得更快、更好的疗效[5，6]。低分子肝素亦具有抗凝抑制血栓扩展的作用[7，8]。
本研究结果显示降纤酶联合低分子肝素治疗进展型脑梗死的疗效优于单用降纤酶，且治疗中，治疗组无1例发生出血等严重不良反应。2组治疗前后凝血指标比较，差异均无统计学意义。故降纤酶与低分子肝素联合治疗进展型脑梗死近期疗效优于单用降纤酶且安全有效，值得临床推广应用。
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