皮下通道型游离空肠肝胆管成形术治疗肝内胆管结石临床观察

　　作者：谷建斌,李振符,张国欣,宋铁鹰,张玉斌　　作者单位：050011 河北省石家庄市第一医院

　　【摘要】目的探讨皮下通道型游离空肠肝胆管成形术治疗肝内胆管结石的效果。方法 采用皮下通道型游离空肠肝胆管成形术治疗肝内胆管结石36例。该术式在清除结石,解除肝内外胆管狭窄、肝门整形的基础上, 保留 Oddi 括约肌功能 ,取一段游离空肠修复胆管前壁,盲端埋置皮下 ,使其底部可以被固定到切口皮下，要求术中基本取尽肝内结石或切除病灶。结果 术后残石率30.6%(11/36)。术后出现胆漏2例，伤口感染1例，胃无力1例。33例获得随访，随访率91.7%;平均随访时间42个月。随访患者中再发结石占18.2%(6/33);胆管炎发作占15.2%(5/33)。均通过皮下通道切开引流或取石而治愈。结论 皮下通道型游离空肠肝胆管成形术安全、有效、微创、简便，是治疗肝内胆管结石较为理想的术式。

　　【关键词】 胆石症;肝内胆管; 皮下通道

　　肝内胆管结石是肝胆外科良性疾病中治疗效果最差、最易复发、对患者健康威胁最大、甚至危及生命的疾病之一，成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。为减少并发症，降低复发率，复发后的治疗能够微创化，我们应用皮下通道型游离空肠肝胆管成形术治疗肝内胆管结石36例，临床观察疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择我院2001年6月至2006年2月应用皮下通道型游离空肠肝胆管成形术治疗肝内胆管结石患者36例，男17例，女19例;年龄21～82岁，平均年龄48.6岁。术前胆管炎28例(77.8%)，黄疸16例(44.4%);总胆红素23.2～243.8 μmmol/L，直接胆红素16.1～130 μmmol/L;有胆道手术史11例，占30.6%，1次手术史9例，2次手术史2例;行胆囊切除11例，同时行胆总管切开取石8例，23段肝切除2例，2次手术史者均为再次行胆总管切开取石。经术前B型超声(B超)、CT和磁共振胰胆管成像(MRCP)检查，术中探查、胆道造影和胆道镜检查，结石位于左半肝10例(27.86%);位于右半肝7例(19.4%);同时位于左、右半肝19例(52.7%)。合并胆囊结石8例。肝内胆管结石并狭窄21例(58.3%)，其中1处肝内胆管狭窄17例， 2处狭窄4例。所有病例均符合以下标准:(1)肝内胆管结石;(2)术中尽量取净结石，去除病灶和上游肝管狭窄，尚有结石残留或有结石复发可能;(3)胆总管下端开口通畅,Oddi括约肌功能正常。

　　1.2 手术方式 (1)胆囊切除和(或)胆管切开探查。(2)切开左右肝胆管至二级或三级胆管开口处,尽量清除结石后形成“肝胆管盆”以纠正狭窄并供吻合用。(3)取12～15 cm游离带蒂空肠段,经结肠后以游离空肠段的输出(肛侧)端与肝胆管盆作侧侧吻合,吻合口周长平均10 cm。游离空肠的输入(口侧)端缝闭后埋置皮下并在皮肤作标记。(4)如肝脏有萎缩、纤维化或末梢胆管狭窄难以纠正,特别是左外叶,可作肝叶切除术。胆管内置管引流，自腹壁最短径路引出[1]。该组病例中因结石难取净、病肝萎缩或狭窄难纠正等同时行肝切12例(33.3%)，其中Ⅱ、Ⅲ段切除7例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除2例，Ⅵ段切除2例，Ⅵ、Ⅶ段切除各1例。

　　2 结果

　　2.1 术后并发症 全组术后残石率为30.6%(11/36)，该术式联合肝切除的残石率为25%(3/12)，未联合肝切除的残石率为33.3%(8/24)，未联合肝切除的残石率较联合肝切除的残石率明显增高。残石均通过胆道引流管或切开皮下通道行胆道镜取石，取净率为72.7%(8/11)。术后胆漏2例，每日引流胆汁30～150 ml，经术中预置的引流管引出，2～3周后自愈。伤口感染1例，胃无力1例，均保守治疗而愈。

　　2.2 术后随访及皮下胆囊通道利用情况 33例获得随访，随访方式为直接通讯、门诊复诊和定期邮寄随访信(每2年1次)，随访率91.7%;随访时间19～86个月，平均42个月;随访中再发结石6例，占18.2%(6/33);胆管炎发作占15.2%(5/33)，均局麻下切开预置的皮下通道置管引流、胆道镜取石或爆破碎石后取石而治愈，再发结石均取净，其中5例切开1次，1例切开2次。切开的皮下通道盲袢不易愈合1例，经换药3个月后愈合。随访中成形的胆管和游离空肠未发现癌变及新生物。

　　3 讨论

　　肝内胆管结石手术方法很多,但都无法解决术后结石复发或返流性胆管炎的问题[2]。我们采用皮下通道型游离空肠肝胆管成形术，对36例复发结石利用皮下通道胆道镜取石和对急性胆管炎行紧急引流手术，操作简单、方便、安全,对患者打击小,避免了再次大手术[3],使胆道残余结石或复发结石易于处理。

　　在临床实践中，对于胆总管下端开口通畅,Oddi括约肌功能正常，解除了上游肝管的狭窄后，尚有结石残留或有结石复发可能的肝内胆管结石患者，可以应用皮下通道胆囊或游离空肠肝胆管成形术。此2种术式术后胆汁成分分析显示肝门部胆汁成分向抑制成石或不利于成石的方向发展[4，5],胆色素结石的发生减少;并且由于此2种术式保留了Oddi括约肌，使术后胆管炎的发生率明显减低。本组术后胆管炎的发生率为15.2% (5/33)，而文献报道的胆肠RouxenY吻合后的发生率为21.7%～48.3%[6，7]。我们在本组病例中应用了游离空肠作为皮下通道而非胆囊，是考虑到有以下几点优势：(1)本组病例11例患者有胆道手术史，胆囊已切除，无法应用;(2)胆囊过小或有明显病理改变如急性炎症、怀疑恶变等不能应用;(3)如肝门胆管狭窄范围较大，应用游离空肠可行较大的吻合成形，而胆囊受本身大小的影响无法行较大的吻合成形。以往有学者对术后成形的胆管和空肠是否癌变有疑问，通过我们的随访观察尚未发现该情况的发生。

　　黄志强[8]提出在肝内胆管结石治疗中应“解除梗阻, 去除病灶,通畅引流”。该术式解除了胆道的狭窄梗阻，通畅了引流，能够尽量取尽结石，但无法去除病灶。因此，在治疗的过程中，应尽可能联合应用规则性肝叶、肝段切除去除病灶，降低残石率、复发率。本组未联合肝切除的残石率较联合肝切除的残石率明显为高，这也说明该术式联合肝切除有利于降低残石率。

　　预留的皮下胆囊通道在术后的胆管炎及复发结石的处理上起到了重要作用。对于急性胆管炎，只需局麻下小切口打开皮下胆囊通道，置入引流管行引流减压，炎症消退后可经该通道行胆道镜取石，达到和剖腹探查、胆管切开取石、T管引流相同的效果，但创伤风险较开腹手术明显减小，较以往的多次开腹胆管取石有明显的微创性质。同时，经该通道行胆道造影，胆道病变活检，胆道止血、冲洗等检查操作均简便快捷。

　　【参考文献】

　　1 徐智，张能维，王立新，等.皮下通道型肝胆管狭窄成型术与肝切除治疗肝内胆管结石的疗效评价. 中华普通外科杂志， 2003,18:717718.

　　2 周孝思.肝内胆管结石防治方法评价.中华实验外科杂,2001,18:200202.

　　3 李勇,王子健.经游离空肠通道胆道取石术治疗胆道残余或复发结石.中华肝胆外科杂志,2000,6:212213.

　　4 成都军区总医院医务部科训科.皮下通道型胆囊肝胆管吻合术的设计及临床应用研究简介.西南军医，2005，7：3844.

　　5 韦佳明,徐智,凌晓锋,等.保留Oddi括约肌功能的游离空肠段肝胆管成形术对胆汁成分的影响.中华实验外科杂志，2001,18:2324.

　　6 王立新，徐智，凌晓锋，等. 肝内胆管结石不同治疗方式长期疗效报告. 中国微创外科杂志，2006,6: 172174.

　　7 田伏洲, 张小进, 黄大熔,等. 两种肝门整形胆道重建术后胆管炎发生和结石复发的对比. 中华肝胆外科杂志,2003,9: 401403.

　　8 黄志强.肝内胆管结石治疗的现状与展望.中国实用外科杂志，2000，20：524527.