手术在门静脉高压症治疗中的地位变化

　　作者：何立　　作者单位：沈阳市第六人民医院，辽宁 沈阳 110006

　　【关键词】 门静脉高压症;外科;药物;内窥镜;介入疗法;肝移植

　　门静脉高压症(PHT)是以门静脉系统血液动力学异常变化为特点的一种症侯群，对此症的外科治疗有近1个世纪的历史[1]，最初主要是针对腹水，以后逐渐转向针对食管静脉曲张破裂出血为主的治疗[2]。食管胃底曲张静脉破裂出血(EVB)是PHT最危险的并发症[3]。EVB来势迅猛，病死率高，其治疗方法以手术治疗为主。但近年来，随着对PHT病理生理及血液动力学变化认识的深入，新技术、新疗法在临床的开展，PHT的治疗也向着多元化发展，以科学的态度去选择施治手段[4，5]，改变了唯手术而不可用的局面。

　　1 外科治疗

　　PHT的历史近代外科治疗PHT始于20世纪50年代，并很快形成了初期治疗标准框架。西方国家对于PHT的治疗优先采用各种有效的非手术治疗[6];对于止血困难的病例，则手术治疗，以远端脾肾分流术(DSRS)为主，肝功能极差的患者用经颈内静脉肝内门体静脉分流术(Tips)进行过渡[7]，等待肝移植。而日本一直崇尚断流术。我国PHT外科治疗始于20世纪50年代，而医学界很多外科专家先后报告了脾肾分流术、门腔分流术，胃底曲张静脉结扎术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血以及贲门周围血管离断术治疗EVB[8]。回顾历史，PHT的外科治疗大致可分为三个阶段：20世纪20年代至60年代为不同手术的创始、定型及积累临床资料的阶段;70年代至80年代，主要为分流及断流两大类手术孰优孰劣之争，在我国则推荐断流术;自20世纪80年代以后，可以说是进入了较理性的时代[9，10]。外科医师已认识到无论是断流或分流均仅能治标，而且都有难以克服的缺点，术后的远期疗效均不理想，因此对PHT的外科治疗感到不足。更主要的是以内镜注射及套扎为主的非手术疗法及介入治疗等取得了长足的进步。对PHT的治疗已逐渐形成新的模式，即在急症出血时应尽量采取非手术疗法止血，此后仍争取用各种非手术疗法防止再出血及改善患者生活质量，符合条件时行肝移植，仅在非手术疗法无效时才采取手术治疗[11]。上述演变过程既是医学科学技术不断进步的反映，也是大量临床实践和经验的总结，这标志着PHT的外科治疗巳进入理性化阶段[12]。

　　2 外科治疗PHT的传统术式：分流术和断流术

　　2.1 分流术

　　2.1.1 全门体静脉分流术 典型的全门体静脉分流术是门腔静脉端侧吻合术，大口径的门腔静脉侧侧吻合术也是一种全门体静脉分流术[13]。20世纪70年代中期以前，此术式是欧美等国家治疗门静脉高压静脉高压症食管静脉曲张的主要方法之一。其突出的优点是降低门静脉压力的作用非常明显[14]，及时止血效果显著，术后复发出血率低。但是由于术后肝脏血供大幅度减低，可造成肝功能进一步恶化，肝性脑病发生率可达30%，这是全门体静脉分流术的最大弊病。所以，近年来应用受到限制，从世界范围来看应用越来越少[15]。

　　2.1.2 限制性门体静脉分流术或部分性门体静脉分流术 目的是通过限制吻合口的直径，在降低门静脉压力的同时保持一定的向肝门静脉血流，有利于维护肝功能，降低术后肝性脑病的发生率。Sarfeh的研究表明，当吻合口直径>12 mm时为全门体静脉分流术，直径等于10 mm时50%有向肝血流，直径为8 mm时80%有向肝血流[16]。Zervors等观察到，限制性分流术后，门静脉压力的下降远大于门静脉血流量和有效向肝血流量的减少，这一点对于保证分流的效果和降低术后肝性脑病的发生率是有利的[17]。Collinst曾使用8 mm直径的人造血管为32例患者施行了门腔静脉架桥分流术，止血率达96.7%，90%的患者保留门静脉血向肝血流，术后肝性脑病的发生率为13%，比全门体静脉分流术后的发生率明显下降[18]。限制性门体静脉分流术的改进措施包括在吻合口外增加限制材料或直接采用固定口径的人造血管行架桥分流术。我国已较少使用门腔静脉分流术，而多选用分流量较小的“外周型”分流术，如脾肾、脾腔、肠腔静脉分流术等，Zervor的研究显示，与全门体静脉分流术相比，限制性门体静脉分流术的远期疗效并无改善[19]。

　　2.1.3 选择性门一体静脉分流术 Warren等于1967年提出降低胃底、食管静脉压力而保存肠系膜上静脉区及门静脉的高灌注压的所谓选择性分流术。选择性分流术通过远端脾肾静脉吻合而达到通过脾脏远端引流脾脏、胃、食管下端的回血，降低胃底及食管曲张静脉压力[20]。该术式设计合理，术后复发出血率低，肝性脑病发生率低。Hendersont曾收集分析25所医院的1 000例Warren手术，手术死亡率为90%，复发出血率为7%，脑病发生率为5%～10%，5 a生存率为70%～80%[21]。但是其后的研究发现，该术式有后期失去选择性分流而成为完全性分流的缺点，远期疗效无明显优势。Warren提出改进办法，在原手术方式基础上将脾静脉从胰腺完全游离，离断与胰腺之间的所有交通支，但由此造成了手术难度的明显增大，并发症增多。目前国外多数学者认为急诊分流仍宜选用门腔静脉分流术，择期手术可采用远端脾肾静脉吻合术[22]。1968年，Inokuehi提出选择性胃左静脉腔静脉分流术。此手术直接分流高压的贲门胃底区，可称为真正选择性分流术。手术后无肝性脑病发生，死亡的主要原因是肝功能衰竭，占死亡病例的41.2%。因胃冠状静脉壁薄、变异多、手术难度大，其他医院开展的亦不多[23]。

　　2.2 断流术

　　2.2.1 贲门周围血管离断术 Hassab于1976年在埃及首先提出，现多称为Hassab手术。手术切除脾脏，彻底结扎、切断胃近端1/3贲门上6 cm内的所有血管，包括食管支、高位食管支、胃短静脉及胃左动脉和胃网膜左动脉，同时要注意结扎胃后静脉[24]。Haasabt报告605例手术治疗结果，急诊手术止血率达100%，再出血率12.1%。本术式具有操作简便，手术条件较宽，急诊手术止血率高等优点，但在彻底离断贲门周围血管，特别是结扎胃冠状静脉的高位食管支时，技术上仍比较复杂，有时达不到彻底阻断的目的，与其他术式相比术后再出血率高是其主要缺点。近年来，随着对门静脉高压性胃病研究的进一步深入，认识到门静脉高压性胃病在肝硬变上消化道出血中占相当大的比例，而断流术可加重门静脉高压性胃病，这可能是断流术后再出血的重要原因之一[25]。

　　2.2.2 横断术 横断术包括食管下端横断术及胃底横断术。虽有止血效果，但因远期再出血率高及有因术中污染所引起的术后并发症等，未能推广使用。近年来，由于胃肠道吻合器的进步，简化了手术，又开始引人注意。有时用胃肠吻合器作食管横断作为联合断流手术的一部分。

　　2.2.3 联合断流术 联合断流术相当于Sugiura手术，由Suoilia于1973年首先描述。包括经胸食管周围静脉和食管横断再吻合、经腹脾切除、贲门周围血管离断和幽门成型术[26]。该术式止血效果满意，再出血率低。Sugilira报告的一组671例患者中，术后再出血率仅为1.4%，无肝性脑病发生。但Suolira手术须经胸腹两个切口完成，操作复杂、创伤大、手术时间长。针对上述缺点，出现了几种改良的Sugiura术式，经腹用吻合器行食管下端横断吻合是其中较为合理的方法，不但简化了手术步骤，还避免了因开放食管腔造成的感染机会。Sugiura手术在日本广泛应用于临床，但其在美国的应用却无法重复上述结果，这是因为西方国家PHT的病因多为酒精性肝硬化，而在东方则多为肝炎后肝硬化。也有人认为Sugiura手术的疗效之所以没有在欧美得到重复，是由于对食管周围血管离断范围不够，该作者建议食管的游离长度至少应达到贲门上10 cm。由于食管需要做较长的游离，Suour手术的术后并发症主要有吻合口漏和狭窄，而一旦出现吻合口漏病死率极高。我国的肝硬化多属于肝炎后的坏死性肝硬变，患者的身体素质常欠佳，故很少采用典型的Sugiura手术[27]。

　　3 药物治疗PHT

　　目前认为，PHT的形成是门静脉血人肝阻力增大和内脏血流量增多共同作用的结果，“液递物质”的代谢紊乱在PHT的发病中起着不容忽视的作用。用药治疗的目的在降低门静脉血流量或门静脉血流阻力(包括门静脉属支、肝血管床及门体侧支循环血管阻力)，使门静脉压力降至一相对安全水平中，控制食管、胃底静脉之急性出血和预防出血。自20世纪80年代初Lebree首次报道β受体阻滞剂心得安(propranolol)可以降低肝静脉楔入压，可用以预防食管、胃底曲张静脉破裂出血以来，对本病药物治疗的研究十分活跃，多种药物用于临床观察和实验研究。主要有：血管加压素及其人工合成类似物、生长抑制激素及其人工合成类似物、β肾上腺素受体阻滞剂、肾上腺素受体激动剂、肾上腺素受体阻滞剂、5羟色胺受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、硝基扩血管药物等。药物疗法作为PHT多种治疗措施的一个环节，除应用于食管、胃底曲张静脉急性大出血之控制，为进一步治疗赢得时间外，也开始用于大出血的预防。药物预防出血优点是简便无创、乐于为患者接受。缺点是在一定比例的患者疗效不够确切，仍需辅以其他措施。现在的研究方向是针对本病的病理生理学基础，筛选选择性作用于内脏血管，能维持有效肝脏灌注，并改善肝功能的药物[28]。

　　4 内镜治疗PHT

　　4.1 经内镜食管曲张静脉硬化剂注射治疗(EST) 1939年Crafoord等首次报告了食管曲张静脉的硬化治疗。但由于当时条件所限，未能推广应用。近年来，由于纤维内镜技术迅速发展，经内镜注射硬化剂治疗食管和胃底静脉曲张出血，已在国内外引起广泛重视，并获得满意疗效。食管曲张静脉硬化治疗最大的优点是方法简单、创伤小、可反复应用，对肝功能差的患者反复注射硬化剂比手术安全。但多次注射可引起高达20%的并发症[29]。一般为胸骨后疼痛、吞咽不适、食管溃疡等，较严重的并发症有食管狭窄、食管穿孔、撕破曲张静脉引起出血等。Warren和Rikkers分别对分流术与硬化治疗进行了比较性研究，其结果是再出血率硬化组高于分流手术组，生存期Warren报道硬化治疗后明显延长，而Rikkers报道无明显差异，脑病发生率两种治疗方法治疗后差异无显著性。

　　4.2 经内窥镜食管曲张静脉结扎术(EBL) 经内窥镜食管静脉曲张结扎术是由Stigmann于1986年首先报道，其方法是于内窥镜前安置一套叠硬塑料圈，内套圈内缘连接一尼龙线经洗检孔送出，外侧部套一橡皮圈，内窥镜吸住曲张静脉拉内套圈时，将橡皮圈推出，套住曲张静脉。结扎粗大的曲张静脉止血率为99%。其优点是不引起注射部位出血、对患者损伤小，缺点是细小、突出不显著的曲张静脉无法结扎。刘浔阳在85例食管静脉曲张的患者中应用这种方法，其近期止血率为92.3%，经过3次～4次结扎治疗后，58.5%患者的食管静脉曲张消失，其他患者的静脉曲张也明显缩小[30]。

　　5 介入疗法治疗PHT

　　5.1 经皮经肝门静脉胃冠状静脉栓塞(PTCO) 在X线引导下经皮经肝穿刺肝内门静脉分支，将一根长导丝导入门静脉，沿导丝插入导管并置入胃冠状静脉内，经导管注入栓塞剂以栓塞曲张的食管、胃底静脉。其近期止血率达95%以上，近期再出血率<30%。主要适于食管、胃底静脉曲张，尤以胃底静脉曲张为首选。肝右叶肿瘤和门静脉血栓形成者是禁忌证[31]。

　　5.2 经皮脾动脉栓塞术 由于脾动脉栓塞后门静脉压降低有限，不能彻底止血而临床少用。

　　5.3 经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS) TIPS的动物实验开始于20世纪60年代末，1990年Richter等首次报道。该技术以其安全、简单、易行之特点向传统的门静脉高压症外科治疗提出了挑战[32]。TIPS的主要方法是在X线下经颈内静脉插管入肝右静脉，向左前方穿刺入肝内门静脉分支，扩张并置入膨胀性血管内支撑物，在肝实质内建立门体静脉分流通道，门静脉血流经分流通道直接入肝静脉和下腔静脉而起到分流减压作用。由于它具有创伤小、适应证宽、疗效确切及可重复施行等优点，近年来得到了迅速发展。Kimura报告，TIPS术后，门静脉压力即由(29.0±7.9)mmHg降至(19.0±7.3)mmHg，82%的病例静脉曲张得到控制，79%的病例腹水减少或消失，术后肝性脑病发生率31%，1 a、3 a、5 a生存率分别为82%、68%和59%。Wolff统计了德国1 324家医院的病例后发现，从1992年至1997年，外科分流手术由每年253例减少至l20例，TIPS却由1992年的202例增至1997年720例。对于ChildC级或顽固性腹水的患者，分流及断流手术的病死率极高，而TIPS则具有较大的优势。由于TIPS也是将门静脉血直接分流入体静脉，必然造成肝组织供血缺少，术后肝性脑病发病率高。此外，分流支架管的堵塞和狭窄也是TIPS常见的失败原因。据文献报告，TIPS与DSRS和内镜治疗相比，其术后复发出血率低于内镜治疗，但高于DSRS，肝性脑病的发生率高于后两者。三者之间的生存率差异无显著性。尽管TIPS具有许多优点，但它的术后脑病发生率较高，支架管容易堵塞。另外，这种技术需要一定的设备条件，配套器械昂贵，影响其普遍使用。

　　5.4 药物灌注治疗 选择性腹腔动脉造影有助于确定出血部位及原因，继而导管药物灌注或栓塞治疗，可有效控制出血。该方法简便、创伤小、疗效迅速可靠。适用于经非手术治疗未能控制出血、病情危重或有手术禁忌证者。经导管灌注止血药以血管加压素(VP)最常用。VP可直接迅速引起血管平滑肌和胃肠平滑肌收缩，减少出血灶血流而达到止血目的[33]。

　　6 肝移植

　　门静脉高压症的外科治疗，无论是“分流”，还是“断流”，都只能是治“标”而无力治“本”，从理论上来说，肝移植是唯一能在治疗或预防出血同时彻底解决病因的方法，术后肝脏损害、肝功能及血流动力学的异常均能纠正，成功的手术后不会出现其他手术疗法后常遇到的再出血、肝性脑病、肝功能衰竭等问题[34]。自从1963年Starzl第一次为先天性胆道闭锁患儿做了原位肝移植并获得成功以来，肝移植进展很快，肝移植的手术技术、保存液、免疫抑制剂、术后处理等逐步趋于完善，在国外发达国家肝移植已成为门脉高压症的一种有效治疗手段。在我国从1993年逐渐掀起了肝移植的第二次高潮，但仍远远落后于世界先进国家。现今的器官移植科学发展迅速，据肝移植先驱者Starzl预测，至2010年前，器官移植手术将垄断外科手术室，作为大器官移植中重要组成部分的肝移植，将在门脉高压症的治疗中具有更加广阔的前景[35]。

　　7 反思与前瞻回顾

　　近百年肝硬化门静脉高压症的外科治疗，已取得一定成效，同时手术在治疗中的比重和地位也受到了强烈的撼动，这也是真的进步所在。但由于肝硬化门静脉高压发病机制十分复杂，只能把出血这一并发症突出于临床治疗工作中。随着人们对细胞机制和肝纤维化、肝硬化病理生理的深入了解，许多致纤维化的关键环节及相应的调节基因逐渐被发现，针对这些环节进行手术或药物治疗，必将为门静脉高压症的防治带来新的希望。肝硬化门静脉高压的形成是复杂的，需要内、外科及基础学科相互协作，综合考虑，急则治其标，但不忘本，标本兼治方能从本质上达到门静脉高压症治疗的目的。

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