选择性胆囊管切开探查在腹腔镜胆囊切除术中的应用

　　作者：陈春国,袁爱军,胡伟,虞正鑫,杨峻峰　　作者单位：南通瑞慈医院，江苏 南通，226010

　　【摘要】目的：探讨选择性胆囊管切开探查在腹腔镜胆囊切除术中的应用。方法：回顾分析437例胆囊管切开探查患者的临床资料。结果：发现胆囊管结石106例;经胆囊管胆道造影25例，其中胆总管结石8例，胆管变异5例。探查阳性率27.2%。结论：选择性胆囊管切开探查可有效避免胆囊管残石及胆总管残石，减少手术并发症，提高手术安全性。

　　【关键词】 胆囊管切开探查;胆囊切除术，腹腔镜

　　Application of selective cystic duct exploration in laparoscopic cholecystectomy CHEN Chunguo，YUAN Aijun，HU Wei，et al.General Surgery of Ruici Hospital,Nantong 226010,China

　　【Abstract】 Objective:To study the application of selective exploration of cystic duct in laparoscopic cholecystectomy.Methods:Clinical data of 437 cases performed exploration of cystic duct were retrospectively analyzed.Results:Calculi of cystic duct were found in 106 cases.25 cases have performed cholangiogram through cystic duct,during which we found 8 cases had calculi in common bile duct and 5 cases had variation in bile duct.Positive rate of exploration was 27.2%.Conclusions:Selective cystic duct exploration can avoid residual calculi of cystic duct and common bile duct effectively,reduce operative complications and increase safety of operations.

　　【Key words】 Exploration of cystic duct;Cholecystectomy,laparoscopic

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)因创伤小，康复快，已成为胆囊切除术的金标准[1]。我院近6年施行1 815例LC，437例患者行LC术时，根据术前B超及术中情况选择性行胆囊管切开探查术，取得明显效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 患者术前诊断为急慢性胆囊结石、胆囊炎或胆囊息肉。对术前B超提示多发结石(特别是小结石，直径<0.5cm的胆囊结石)、术中发现胆囊管明显增粗(直径>0.3cm)、怀疑胆管变异、胆囊三角解剖不清的437例患者选择性行胆囊管切开探查术，部分患者行胆道造影。

　　1.2 手术方法 常规建立气腹，采用四孔法，第一助手将胆囊向右后上方牵起，充分显露胆囊三角，解剖游离胆囊血管、胆囊管，近胆囊壶腹处用钛夹夹闭胆囊管以阻断胆囊内结石进入胆管。根据上述标准判定是否行胆囊管切开探查。于近钛夹内侧横行切开胆囊管约3/4，能通畅流出清亮胆汁,用分离钳自胆囊管与胆总管汇合处向胆囊管开口处轻轻挤压无结石排出为阴性;无胆汁排出但挤压出结石后胆汁流出通畅为阳性;无胆汁排出且挤压后无结石排出者怀疑胆管变异。胆囊三角解剖不清的病例行胆道造影，扩张胆囊管后置入输尿管导管，用30%泛影葡胺术中造影，根据造影结果决定是否进一步探查。

　　2 结 果

　　437例患者行胆囊管切开探查术，发现胆囊管结石106例，其中部分结石为泥沙样，部分为单枚或数枚(不超过5枚)，直径最大0.5cm，全部取出。经胆囊管造影25例，11例阴性;8例胆总管结石，其中3例经胆囊管胆道镜网篮取石，5例行腹腔镜胆总管切开探查+“T”管引流或一期缝合“J”管引流术[2]。胆管变异5例。

　　3 讨 论

　　3.1 胆囊管切开探查的指征及注意事项

　　3.1.1 指征 (1)术前B超提示多发结石(特别是小结石，直径<0.5cm的胆囊结石)，小结石易在牵拉胆囊时滑入胆囊管，若直径小于胆囊管可进入胆总管;(2)怀疑胆囊管梗阻，结石性胆囊炎急性发作时常有小结石嵌顿于胆囊管，如不探查，易致胆囊管残留结石;(3)术中发现胆囊管明显增粗(直径>0.3cm)，正常胆囊管直径<0.3cm，若>0.3cm可能胆囊管有小结石存在;(4)胆囊三角解剖不清,急性胆囊炎或反复发作的慢性胆囊炎三角区常粘连严重，甚至呈冰冻状，若强行解剖胆囊三角易致胆管损伤;经胆囊管造影可显示胆管树而避免损伤胆管，即使发生胆管损伤，也能及时补救;(5)怀疑胆管变异时，经胆囊管造影可清楚显示胆管走向。

　　3.1.2 注意事项与胆囊管并行血管的处理 在解剖游离胆囊管时常见并行的小血管，有时为变异的胆囊动脉或其分支，一旦破裂出血，如不及时、准确处理，则会影响手术进度，甚至中转开腹。切忌盲目电凝或夹闭，应在吸尽血液直视下看清后电凝或夹闭出血点，以防损伤胆管及邻近脏器;结石嵌顿于胆囊管与胆总管汇合处时，沿胆囊管纵行向胆总管方向切开，取出结石后残端先在保证不牵拉胆总管成角的情况下缝扎，再用钛夹于缝扎线外侧远端夹闭;由于亚急性或慢性炎症，胆囊管可因炎性水肿闭塞，如术前肝功正常，无须继续切开探查。

　　3.2 胆囊管切开探查后造影可以发现胆道变异，减少胆管损伤。先天性胆管变异类型繁多，胆囊管变异较常见，发生率可高达14%～40.4 %[3,4]。术中见胆囊管汇入异常、胆囊管异常粗大、胆囊管与肝总管并行等胆管变异，可行胆囊管切开，看其断端有无胆汁持续流出，结合造影可明确解剖关系。本组发现的胆管变异均经胆道造影证实，2例为胆囊管汇合异常，1例绕过肝总管后方汇入胆总管，1例汇入右肝管;3例为胆囊管与肝总管并行。

　　3.3 胆囊管切开探查，结合胆道造影可有效避免胆总管残石。结石嵌顿于胆囊管时切开胆囊管通常无胆汁或只有微量胆汁流出后即不再有胆汁流出，这种结石是导致出现胆囊切除术后综合征的重要原因。术中发现切开后的胆囊管无胆汁或只有微量胆汁流出即须考虑可能存在胆囊管残石。通过挤压胆囊管可排出胆囊管嵌顿结石而避免残石;若无结石排出,可能胆囊管闭塞。本组发现106例胆囊管结石，均顺利排出。在开腹胆囊切除术中，疑有胆总管结石时，通过触摸可初步排除，但腹腔镜手术无法触诊。通过对胆囊管切开探查结合胆道造影可以发现无症状胆总管结石。这种结石通常有2个来源：(1)胆囊内结石通过扩张的胆囊管进入，属于继发结石;(2)胆总管结石细小，位于胆总管下端、无嵌顿，由于胆囊对胆系压力的调节和缓冲作用，患者可无明显症状，肝功能正常，胆总管不扩张或轻度扩张，术前常规B超检查受十二指肠气体的干扰而不易发现，这种结石可为原发或继发。本组发现的8例胆总管结石，通过与胆囊内结石比较，6例属于第1种情况，2例为第2种情况。其中3例经胆囊管胆道镜网篮取石，5例行腹腔镜胆管切开探查+“T”管引流或胆总管一期缝合“J”管引流术。

　　LC术中常规行胆囊管切开探查将增加手术操作，延长手术时间，若胆道造影还将增加手术费用。因此，我们根据指征有目的的选择性行胆囊管切开探查，无胆管结石的患者不增加手术时间及手术费用，又能减少并发症，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1] Tokumura H，Rikiyarna T，Harada N,et al.Laparoscopic biliary surgery[J].Nippon Geka Gakkai Zasshi，2002，103(10)：737741.

　　[2] 胡伟，田明国，袁爱军，等.腹腔镜胆总管探查术的应用[J].肝胆胰外科杂志，2007，19(2)：116117.

　　[3] 叶维法.临床肝胆病学[M].天津：天津科技出版社，1987：10071008.

　　[4] 冉瑞图，沈魁，黄志强，等.胆道手术学[M].沈阳：辽宁科技出版社，1987:7.