持续腰池引流加冬非合剂治疗蛛网膜下腔出血临床观察
发表时间：2012-04-17 浏览次数：585次
作者：杜林娜 作者单位： 河北省衡水市第四人民医院内科
【摘要】目的 探讨持续腰池引流加冬非合剂治疗蛛网膜下腔出血的疗效。方法 选择符合诊断标准的住院观察病例210例，随机分为持续腰池引流加冬非合剂治疗组(A组)，持续腰池引流治疗组(B组)，常规内科治疗组(C组)，每组各70例，采用1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的神经功能缺损程度积分和病残程度改善情况评定疗效。结果 A组治愈率44.29%，总有效率88.57%;B组治愈率31.43%，总有效率81.43%;C组治愈率22.86%，总有效率54.29%。A组高于B组(P<0.05)，B组高于C组(P<0.05)，A组高于C组(P<0.01)。3组分别比较，差异均有统计学意义。结论 持续腰池引流加冬非合剂治疗组优于持续腰池引流治疗组，更优于常规内科治疗组。
【关键词】 蛛网膜下腔出血,腰池引流,冬非合剂,常规内科治疗
蛛网膜下腔出血是神经内科的常见病，约占出血性脑卒中的20%，占急性脑卒中的10%[1]。该病起病急，头痛重，常易形成蛛网膜粘连和交通性脑积水，是脑血管病中高致残率，高死亡率的主要疾病之一。我院自2000年1月至2007年6月共收治蛛网膜下腔出血患者210例，采取内科常规治疗同时，加以持续腰池引流及冬非合剂应用，能够明显缓解蛛网膜下腔出血病人症状，取得较好疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组蛛网膜下腔出血患者210例，其中男119例，女91例; 年龄34～79岁，平均63.7岁。有意识障碍者187例;临床分级：嗜睡45例，昏睡59例，浅昏迷48例，深昏迷35例。全部符合第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，均经头颅CT证实为蛛网膜下腔出血。临床表现为头痛，呕吐，颈强直，意识障碍等，将观察病例随机分为持续腰池引流加冬非合剂治疗组(A组)，持续腰池引流治疗组(B组)，常规内科治疗组(C组)，每组各70例。其中A组男43例，女27例;年龄38～78岁，平均60.9岁。有意识障碍者64例，临床分级：嗜睡17例，昏睡19例，浅昏迷17例，深昏迷11例。B组男37例，女33例;年龄35～79岁，平均63.3岁。有意识障碍者65例，临床分级：嗜睡15例，昏睡21例，浅昏迷19例，深昏迷10例。C组男39例，女31例;年龄34～76岁，平均66.9岁，有意识障碍者58例，临床分级：嗜睡13例，昏睡19例，浅昏迷12例，深昏迷14例。3组患者性别比，年龄，入院时的神经功能缺损程度积分(积分标准系1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的《中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表》)，伴随症状等指标，差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法 3组患者均采用内科常规治疗。A组于发病10 d内行腰椎穿刺置管，在腰椎3，4间隙进针，穿刺成功后，在蛛网膜下腔置入2～3 cm引流管，外接无菌引流袋。引流管末端高于穿刺平面8～10 cm以维持正常脑压。患者保持平卧位，持续封闭引流，每日记录流量，颜色，化验常规，监测颅内压。一般24 h引流量为150～350 ml，平均250 ml左右。待脑脊液清亮后，夹闭引流管，观察24 h，颅压不升高，病情稳定，即可拔管。引流管留置时间为5～9 d，平均为7.38 d。在治疗期间，所有患者均应用冬非合剂，即使用氯丙嗪、异丙嗪各25 mg，肌肉注射，每日2次。1周后减量为每日1次。2周后停用，1个月后评价疗效。B组采用持续腰池引流疗法，不行冬非合剂治疗。引流管留置时间为7～11 d，平均为9.52 d。C组只采用常规甘露醇脱水，6-氨基己酸止血，尼莫地平解除脑血管痉挛等。
1.3 疗效评定 治疗4周后评价疗效。基本治愈：症状基本消失，神经功能缺损程度积分减少91%～100%，病残程度0级;显著进步：症状明显改善，神经功能缺损程度积分减少46%～90%，病残程度1～3级;进步：症状有所改善，神经功能缺损程度积分减少18%～45%;无变化：症状无改善，神经功能缺损程度积分减少17%左右;恶化：神经功能缺损程度积分增多18%以上;死亡。总有效率为基本治愈+显著进步+进步。
1.4 统计学分析 采用SPSS 11.5统计软件，用χ2检验比较3组之间及其中任意2组患者之间的疗效，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
临床疗效为A组：基本治愈31例，显著进步20例，进步11例，总有效率88.57%;B组：基本治愈22例，显著进步14例，进步21例，总有效率81.43%;C组：基本治愈16例，显著进步10例，进步12例，总有效率54.29%;A组高于B组(P<0.05)，B组高于C组(P<0.05)，A组高于C组(P<0.01)。3组之间的疗效差异统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 3组临床疗效比较(略)
注：与B组比较，*P<0.05;与C组比较，△P<0.05
3 讨论
再出血和脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血患者死亡的主要原因，脑脊液的持续外引流可以迅速消除蛛网膜下腔的积血，减少红细胞分解后产生的血红蛋白，5-羟色胺，前列腺素，降钙素等化学因子及血液本身的刺激，对缓解患者剧烈头痛，烦躁不安，稳定血压，预防再出血及继发脑血管痉挛有重要作用。另外也可减少红细胞阻塞脑脊液循环，导致脑脊液吸收障碍，从而引起早期脑室扩张[2];还通过降低颅内压，增加脑灌注，防止脑积水的发生[3]。脑脊液的持续外引流可最大程度地减轻多次腰穿带来的痛苦与损伤，减少了并发症的产生，对尽快恢复正常的脑功能具有重要意义。
冬非合剂在治疗蛛网膜下腔出血过程中也具有重要作用，氯丙嗪是中枢多巴胺受体的阻断剂，具有中枢性止吐，降温，降压，降低基础代谢率等，异丙嗪为H1受体的阻断剂，对中枢神经系统具有较强的抑制作用，这些对于减少脏器活动，降低机体耗氧量，预防蛛网膜下腔出血患者再出血，降低死亡率有重大作用。
持续腰池引流加冬非合剂治疗蛛网膜下腔出血，创造性的把二者的优势结合到一起。不仅可迅速降低和稳定颅内压，减少梗阻性脑积水，还可以缓解脑干受压症状，减少脑疝的发生。在临床治疗过程中，患者耐受性好，痛苦少，临床症状好转快，缩短了平均住院时间，降低了医疗费用的支出，具有很高的经济性。另外：(1)确诊后应及早进行持续腰池引流，阻止恶性脑积水的发生，减少脑疝形成机会，防止病情恶化。(2)腰椎穿刺置管成功后，引流管末端要高于穿刺平面8～10 cm，避免引流液反流而引起颅内感染。(3)腰椎穿刺处及引流管末端每天应用碘伏及医用酒精常规消毒，无菌纱布覆盖，以防感染发生。
【参考文献】
1 王维治主编.神经病学.第4版.北京：人民卫生出版社，2001.148-154.
2 白惠霞，乔来军，崔炎曾，等.终池置管持续脑脊液外引流治疗重度蛛网膜下腔出血.中风与神经疾病，2000，18：117.
3 徐东，王凤焰.蛛网膜下腔出血脑继发积水.山东医药，2002，42：52-53.
