胼胝体胆脂瘤的临床护理

　　作者：杨华 ，马英花　

　 【关键词】 胼胝体胆脂瘤;围术期;护理

　　颅内胼胝体肿瘤少见,国内外文献较少,发生于胼胝体的肿瘤主要为胶质瘤,其次为脂肪瘤、恶性淋巴瘤和转移瘤[1]。胆脂瘤又称为表皮样囊肿、珍珠瘤，是一种起源于胚胎残余组织的良性肿瘤，好发于桥小脑角、鞍旁。发生于胼胝体的胆脂瘤临床罕见，国内尚未见报道。我院2009年5月收治1例该病患者，经手术治疗和对症护理后，患者恢复良好，随访效果满意，现报道如下。

　　1 病例介绍

　　患者男性，29岁，因发作性左侧肢体麻木、行走不稳6天入院。2009年5月上旬，患者无明显原因出现左侧肢体麻木、行走不稳，在当地医院行输液治疗后症状缓解，具体用药不详，为求进一步诊治，来我院就诊。查体：神志清，精神好，双侧瞳孔圆形等大，直径约3mm，光反射灵敏，四肢活动自如，肌力V级。经CT检查诊断为胼胝体胆脂瘤，完善术前检查后，于6月12日在气管插管麻醉下行胼胝体肿瘤切除术，手术顺利，历时约4h，术中置左侧脑室外引流管1根。术毕患者安全返回病房。术后第3天拔除脑室外引流管，第4天患者突发癫痫，并持续发作，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，颅脑CT示：胼胝体体部小片低密度区，左额叶及左基底节区小片略低密度区。积极给予脱水、扩血管及对症治疗后，患者未再次发生癫痫，左侧肢体肌力恢复正常，康复出院。常规病理示胼胝体部位胆脂瘤。随访8个月，术后1个月患者恢复正常工作生活，术后4个月停用抗癫痫药物。目前患者未再发生肢体麻木、行走不稳及癫痫，颅脑CT示胼胝体正常密度影。

　　2 护 理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 心理护理 本例患者为青年男性，突然发病，自诉有恐惧感，输液治疗后症状缓解，心存侥幸心理，确诊后对下一步的开颅手术治疗较为担心，担心发生意外和严重的并发症，有明显的焦虑抑郁情绪。术前为缓解患者的负性情绪，我们采取了以下干预措施：(1)向患者做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感;(2)向患者讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除疑虑;(3)经常与患者进行交流，了解其恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持;(4)帮助患者结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受;(5)鼓励其家属多开导，给予患者精神上的支持。

　　2.1.2 术前准备 术前协助患者完善各项辅助检查，监测生命体征，排除各项手术禁忌。术前一日做好抗生素皮试，并应用抗生素和止血药物(如血凝酶)各一次，给予头部备皮，晚餐嘱患者清淡饮食，保证充足睡眠。术前8h禁食。术前30min肌肉注射阿托品和苯巴比妥。手术当日为患者佩戴腕带，协助医生进行手术部位标识。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 术后常规护理 患者回监护室后尚未完全清醒，执行全麻后护理常规。给予去枕平卧，头偏一侧，使口腔内分泌物易于排出，严防误吸发生，并暂禁饮食。持续心电血压监护，持续氧气吸入2升/分，严密监测意识、呼吸、脉搏、血压、瞳孔变化和血氧饱和度。4h测体温一次，注意有无发热，并积极对症处理。及时书写护理记录。麻醉清醒后抬高床头30度，以利于血液回流，减轻脑水肿，指导清淡流质饮食，少食多餐，促进胃肠功能恢复。

　　2.2.2 并发症的观察与护理 颅脑肿瘤的术后并发症主要有：颅内压增高、颅内血肿、代谢紊乱、感染和脑积水等。胼胝体胆脂瘤术后可能出现的并发症主要有以下几个方面：(1)脑水肿：术后24～72h为脑水肿高峰期。脑手术后均有脑水肿反应，故应适当控制输液量，成人每日以1500～5000ml为宜，其中含盐溶液500ml。局限性脑水肿可以引起脑损害症状，常见症状为癫痫与瘫痪症状加重[2]。该患者术后出现癫痫及左侧肢体肌力下降，复查颅脑CT示手术区域低密度，提示局部脑水肿。通过积极有效措施控制癫痫发作和降低脑水肿，避免了进一步的脑损害，术后第11天患者左侧肢体肌力恢复至V级。(2)无菌性脑膜炎：为颅内胆脂瘤术后常见并发症。肿瘤囊内成份脂肪酸及胆固醇溢出可引起无菌性脑膜炎或脑室炎，即使采取术中尽可能清除其内容物及切除囊壁，术后应用激素治疗等措施，其发生率仍可高达40%，并可在此基础上引起脑积水等并发症 [3] 。术后体温持续升高，伴头痛、呕吐、意识障碍，甚至出现谵妄和抽搐，且脑膜刺激征阳性，并排除其他原因后应考虑为无菌性脑膜炎。(3)出血：颅内出血是颅脑手术后最危险的并发症，多发生在术后24～48h内。患者往往有意识改变，表现为意识清醒后又逐渐嗜睡、反应迟钝甚至昏迷。术后出血的主要原因是术中止血不彻底或术后患者躁动不安、呼吸道不通畅等导致了颅内压骤然升高。故术后应严密观察，避免增高颅内压的因素，一旦发现出血征象，及时报告医师采取有效措施。经过严密观察和细致护理，本例患者未出现后两种并发症。

　　2.2.3 脑室外引流管的护理 术后应妥善固定引流管，防止受压、扭曲及折叠，仔细观察记录波动情况和引流液的性状、颜色以及引流量，严格交接观察外露刻度，以避免脱管或者位置移动导致不能充分引流。每天无菌更换引流袋和无菌巾一次(引流量超过300ml要临时更换，以便于观察引流量和避免重力脱管)、空气消毒净化空气一次、碘伏消毒穿刺点4小时一次。脑室外引流管的放置时间一般不超过3天，以最大限度减少颅内感染的危险。该患者术中为降低颅内压、方便手术入路放置左侧脑室外引流管一个，术后给予抬高床头15cm，引流液为清亮脑脊液，术后第1天引流量为10ml，第2天给予夹毕，患者无明显不适，第3天顺利拔除引流管。

　　2.2.4 用药的观察与护理 (1)脱水药物的应用。临床上一般采用甘露醇做为脱水药物。甘露醇静脉滴注后，能迅速提高血浆渗透压，是降低颅压的首选药物。同时，如甘露醇外渗至皮下组织，可导致组织水肿、坏死。在使用的过程中，需选择粗而直、富有弹性的血管，尽量避免液体外渗，严格控制滴注速度，一般要求20%甘露醇250ml在30min内输注完毕。长期大量应用要观察有无血尿，监测尿比重及肾脏功能，及早发现该药对肾脏的毒性作用。静脉输注甘露醇要准确、定时。该患者术后给予甘露醇250ml静滴q12h,拔除脑室外引流管后改为250ml静滴q6h,术后7天逐渐减量至停用。 (2)扩血管药物的应用。术中对脑血管的牵拉及术后出现的脑水肿导致术后易发生脑血管挛缩。钙通道阻滞剂尼莫地平，为一强效脑血管扩张药。该药的一个动力学特点是半衰期短，因此应用时常规以微量泵控制滴速，维持平稳的血药浓度，避免短期大剂量给药导致的低血压。(3)抗癫痫药物的应用。患者癫痫发作时，左侧肢体强直抽动，头和躯干偏向左侧，意识尚存，频繁发作，持续两秒到两分钟不等，故立即给予地西泮静脉推注。地西泮静脉推注时需缓慢，警惕呼吸抑制的发生。癫痫症状控制后改为口服丙戊酸钠，首次剂量加倍。

　　2.2.5 心理护理 该患者在术后第4天突发病情变化，患者和家属表现出明显恐惧和焦虑。我们及时对患者及家属进行病情解释，采取有针对性的心理护理。在患者癫痫间歇期，我们采用积极的语言、动作，使其产生一种积极获取健康的驱动力，对治疗产生信心。在患者癫痫发作期，我们守候身旁，缓解紧张情绪，增加患者安全感。并及时与患者家属沟通，告知患者的病情及治疗效果等相关信息，耐心解释各项护理措施的目的。由于获得了患者和家属的积极配合，有效地促进了患者的康复。

　　2.2.6 出院指导 嘱患者回家后注意休息，避免劳累和不良刺激，家人注意陪护;按时按量服用丙戊酸钠(至少3个月)，不得擅自增减或停用药物;每月抽血化验肝功一次;术后一月复查颅脑CT;如再发癫痫需及时就诊。

　　3 小 结

　　胼胝体肿瘤以青壮年多见[4]。由于胼胝体位于大脑半球纵裂的底部，位置较深，手术难度大。若术后护理不当，可造成永久性的脑损害，甚至威胁患者生命，所以精心细致的护理不容忽视，操作要求较高。同时，心理护理也贯穿在整个护理过程中。本例患者术后出现短暂性的脑损害，经积极治疗护理后恢复良好，随访满意。因此，护理工作者应熟悉胼胝体的解剖特点和胆脂瘤的特点，努力学习相关业务知识，不断提升自己的综合素质，从而使患者早日康复，并达到满意的治疗效果。

　　【参考文献】

　　[1]　Gerber SS.Plokin R.Lipoma of rhe corpus callosum[J].J Neurosurg,1982，57：281

　　[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2005:63.

　　[3] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，1998:534-536.

　　[4] 张剑宁,易声禹,吴声伶,等.胼胝体肿瘤的特点[J].中国神经精神病杂志，1993，17(10):168.