腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床应用
发表时间：2011-11-24 浏览次数：485次
作者：贺更生,丁成明,戴小明,韩东 作者单位：南华大学第一附属医院 普外科，湖南 衡阳
【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)术中经胆囊管胆道造影(intraoperative cholangiography by cystic duct，IOC)的临床价值。方法 在879例行LC的患者中，对37例术前有剧烈腹痛史、合并胆源性胰腺炎或MRCP可疑胆总管结石及术中胆囊管粗大、胆总管外径≤1.0 cm且胆总管明显饱满的病例行IOC。结果 成功35例，失败2例;术中发现胆囊管结石4例，胆总管结石3例，两者占IOC总数的18.9%。结论 IOC成功率高，显像清楚，对减少胆总管阴性探查、术后残留胆总管结石及残留胆囊管结石具有重要的临床价值。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;胆道造影
腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为目前临床上治疗胆囊良性疾病的常规手术，但是部分患者术后可能出现与术前相同的症状、胆囊切除术后综合症以及残留胆总管结石等。LC术中胆道造影的临床应用已越来越被人们所关注，有学者认为LC术中应该行常规胆道造影[1]，而有的学者则认为应选择性行胆道造影[2]。我院从2007年10月至2009年7月共行LC 879例，选择性行术中经胆囊管胆道造影(IOC)37例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
37例患者中男15例，女22例。年龄32~57岁，中位年龄42.3岁。术前均经B超、CT或MRI诊断。9例术前MRCP提示胆总管轻度扩张，不排除下段结石;5例并发胆源性胰腺炎;23例为慢性结石性胆囊炎急性发作或急性结石性胆囊炎，术前有剧烈腹痛史，伴肝功能轻度异常。
1.2 手术方法
均行LC，术中常规四孔法进腹。术中先解剖Calot三角，游离出胆囊动脉予以钛夹夹闭后离断，骨骼化胆囊管，近胆囊壶腹部先上钛夹。置入带铅线的小纱布一块于winslow孔处，紧靠胆囊颈部胆囊管前壁用尖刀片切开，经右锁骨中线穿刺孔向胆总管内插入F4-5输尿管导管，插入深度为5~10 cm，4号丝线双重结扎胆囊管近端防止输尿管导管滑脱及造影剂外溢。经输尿管导管缓慢注入38%泛影葡胺20~40 mL，C臂机下定位并摄片，除2例失败外其余显影清楚。
1.3 结果
本组行IOC，成功35例，2例失败。其中发现胆囊管结石4例，经汇合部向胆囊颈部方向推挤或切开部分胆囊管取出;胆总管结石3例，2例行腹腔镜下胆总管切开、胆道镜取石+T管引流，1例使用4F胆道探条经胆囊管将胆总管下端结石挤入十二指肠，未行胆道探查。
2 讨论
2.1 IOC的适应证
LC术中我们根据以下情况来决定是否采用IOC：①胆囊多发性小结石且胆囊管增粗或病程中存在过上腹部剧烈疼痛史;②术前有过黄疸或胰腺炎病史;③术前B超、CT及MRCP检查可疑胆总管结石者;④术中见胆总管外径>1.0 cm或外径在0.8~1. 0cm但胆总管明显饱满者;⑤术前化验肝功能异常且术中calot三角炎性粘连较重或胆囊管粗大者。
2.2 经胆囊管胆道造影的术前准备及术中操作注意事项
在进行LC时采用IOC的过程中，我们体会到手术中应该先解剖出胆囊动脉，以免后续操作过程中胆囊动脉被撕裂导致出血而影响手术视野，解剖胆囊管后用分离钳由胆囊管汇入胆总管处向胆囊颈部推挤可以将一些较小的结石挤入胆囊内从而避免造影中输尿管导管插入时将结石推入胆总管，及时在胆囊颈部钳夹并不先切除胆囊以方便造影时导管的插入。导管插入后即用4号丝线结扎以防输尿管导管滑脱和胆汁、造影剂的溢出，注入造影剂前先用生理盐水冲洗胆道并回抽胆汁减少气体对造影结果的影响。
2.3 影响LC术中IOC成败的主要因素
①术前准备的充分性：器械准备如常规LC、输尿管导管(4-5F)、造影剂、C型臂X线机、胆道镜、取石钳、胆道探条等，术前碘过敏试验和熟练的腹腔镜技术等;②摄片干扰因素：如巾钳、拉钩、腹腔镜操作器械等金属器械;③胆囊管开口的大小：胆囊管上的剪开口，不宜超过胆囊管的1/2周;④造影体位：造影时取头低足高位，并调整好C臂X线机的位置;⑤输尿管导管插管的正确性：插管动作要轻柔，并不断改变插入方向，不要用暴力，我们的经验是不提倡用导丝，以免损伤胆管，如我们2例失败病例中，其中1例为胆囊管急性炎症严重，插入输尿管导管时穿入对侧，胆囊管撕裂;另外1例为胆囊管走行迂曲，输尿管导管无法顺利进入。我们的体会是：输尿管导管插管深度在5~10 cm为宜，过浅者造影管容易脱出，过深又使造影管会进入胆总管远端进而使造影剂迅速流入肠腔，导致肝内胆管显影不良; ⑥造影剂的浓度及注入的速度：泛影葡胺的浓度我们选择在38%左右(20 mL生理盐水+76%泛影葡胺，20 mL/支，1支)，此浓度造影剂在C臂机下显影清晰，因浓度过低结石不易显示，浓度过高又会影响对结石的观察;速度要适中，速度太慢时，显影不佳;速度太快，胆道压力大，可增加逆行性感染的几率。
2.4 IOC的临床意义
一般来说，由于B超、CT及MRCP这些诊断措施均有各自的优缺点，在临床实践中经常遇到术中所见与术前检查不一致的情况，如果术前没有进行详细的病史询问或单凭术前辅助检查而进行LC或盲目进行胆总管探查，将会导致术后残留胆总管结石、胆囊切除术后综合征或探查胆总管后住院时间延长、住院费用增加等，而LC术中经胆囊管胆道造影可以避免对于胆总管外径处于临界值而确无结石的患者进行阴性探查以及发现胆囊管内残留结石。梅卫国等[3]报道，具有胆管探查指征者IOC阳性率为11.3%，如本组37例患者具有胆总管相对探查指征，术中经IOC，实际上胆总管结石只有3例，胆囊管结石只有4例，仅占造影手术总数的18.9%，30例避免了不必要的阴性探查。LC中行IOC可以明确胆囊管及胆总管内是否存在结石，以决定术中应该进行何种具体的处理方式。而且我们在进行IOC术中发现4例在距胆囊管汇入胆总管0.5 cm左右的范围内存在有小结石，常规处理胆囊管时均在距其汇入胆总管0.5 cm处钛夹夹闭，此时有可能导致胆囊管残留结石，故在施行操作中，我们坚持做到解剖出胆囊管及其汇入胆总管处，并用分离钳沿其走行由近向远推挤使结石进入胆囊内。
【参考文献】
[1] Connor S， Garden OJ. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg，2006，93(2)：158-168.
[2] Metcalfe MS， Ong T， Bruening MH， et al. Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of routine?[J]. Am J Surg，2004，187(4)：475-481.
[3] 梅卫国，宁纪海，詹国清，等. 腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床意义[J]. 肝胆外科杂志，2007，15(4)：294-296.
