多肝段联合切除术在双侧复杂肝内胆管结石治疗中的合理应用

　　作者：石刚,李敬东,陶涛,雷俊阳　　作者单位：川北医学院附属医院 普外科，四川 南充

　　【摘要】目的评价多肝段联合切除对双侧复杂肝内胆管结石的治疗效果。方法报告1990年1月至2008年12月间52例双侧肝内胆管结石采用多肝段联合切除治疗的效果、并发症及随访情况。结果 52例均采用多肝段联合切除+胆总管或肝总管切开探查+T管引流术的手术方式，术后并发症有胸腔积液15例(28.8%)，切口感染7例(13.5%)，大量腹腔积液5例(9.6%)，膈下感染6例(11.5%)，肝功能衰竭4例(7.7%)，胆漏2例(3.8%)，腹腔内感染2例(3.8%)。围手术期死亡3例，病死率为5.8%(3/52)，死亡原因均为急性肝功能衰竭。术后T管造影发现7例存在肝内胆管残余结石，5例经胆道镜完全取出残余结石，结石清除率为95.9%(47/49)。48例获长期随访，平均随访41.3个月，5例术后结石复发，1例反复发作胆管炎，本组远期优良率达87.5%(42/48例)。结论 双侧肝内胆管结石的病情复杂，治疗困难。多肝段联合切除可以同时清除双侧结石病灶，并解除胆管高位狭窄，达到根治性目的，疗效肯定，值得在临床上加以推广和应用。但此手术难度大，并发症发生率较高，故应采取个体化治疗的方案，结合术前检查和术中探查情况，选择性地在双侧肝内胆管结石的治疗中加以应用。

　　【关键词】 双侧肝内胆管结石;多肝段联合切除

　　Abstract Objective To evaluate the therapeutic effect of combined multi-segmental hepatectomy on the bilateral hepatolithiasis. Methods The clinical data of 52 patients sufferred from bilateral hepatolithiasis after combined multi-segmental hepatectomy was informed with the therapeutic effects， the complications and the postoperative follow-ups from January 1990 to December 2008. Results After these 52 patients underwent combined multi-segmental hepatectomy in combination with choledochotomy and T-tube drainage， the majority of postoperative complications were pleural effusion (28.8%)， infection of incisional wound (13.5%)， a great quantity of seroperitoneum (9.6%)， subphrenic infection (11.5%)， liver failure (7.7%)， biliary fistula (3.8%)， and intra-abdominal infection (3.8%)， while three patients (5.8%) died from liver failure during the hospitalization. Seven patients were found residual intrahepatic stones through T-tube cholangiography， among them five patients received free stone removal by choledochoscopic stone extraction. The total stone extraction rate is 95.9% (47/49). Long-term follow-up in 48 patients (98.0%) at a median of 41.3 months showed that the stone recurrence occurred in 5 postoperative patients， one with repeated cholangitis and 42 patients (87.5%) were asymptomatical. Conclusion Combined multi-segmental hepatectomy is an effective surgery for complicated bilateral hepatolithiasis， which not only makes the bilateral focus of bile duct stones clear， but also removes the stricture of sublimis bile duct. This modus operandi should be recommended in clinic presently. However， it should be noted that the individual principle should be selectively applied to the treatment for bilateral hepatolithiasis owing to relative difficult manipulation and various complications.

　　Key words bilateral hepatolithiasis; combined multi-segmental hepatectomy

     肝内胆管结石是我国及东南亚国家常见的胆道疾病，鉴于结石、狭窄引起胆管炎的反复发作及晚期发生的肝内胆管癌，手术治疗仍是主要的手段[1]，肝左外叶切除及左半肝切除已成为治疗左侧肝内胆管结石的常规术式[2]，较单侧肝内胆管结石而言，双侧复杂肝内胆管结石病情更为复杂，处理相当困难，是当前肝内胆管结石治疗中的难点和重点之一[3]。我院1990年1月～2008年12月共收治双侧肝内胆管结石277例，其中行多肝段联合切除共52例，占手术治疗的双侧肝内胆管结石例数的18.8%(52/277)。现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组52例，男18例，女34例;年龄22～68岁，平均(46.0±9.8)岁;胆道结石病程1个月至42年，中位病程10年。本组中均有反复右上腹痛发作，36例有畏寒、发热病史，16例有皮肤、巩膜黄染表现。17例既往有胆道手术病史。术前常规检查中，14例总胆红素(TB)升高，1例白蛋白(ALB)降低，22例谷丙转氨酶(ALT)升高，45例γ-谷氨酰转移酶(GGT)升高，3例为“小三阳”，17例CA19-9提示阳性。术前肝功能Child分级A级46例，B级6例。

　　1.2 肝内胆管结石部位及胆管狭窄情况

　　经术前B超、CT、ERCP、MRCP，以及术中探查均为双侧肝内胆管结石(具体情况如表1所示)。所有病例中，39例合并有肝外胆管结石，13例合并有胆囊多发结石;全部病例均合并不同程度的肝胆管狭窄。

　　1.3 既往史及合并症

　　本组12例既往有胆道蛔虫病史，3例有血吸虫病史，5例有胆源性胰腺炎发作病史，2例有十二指肠球部溃疡，1例有高血压病。46例合并不同程度的肝段或肝叶萎缩，18例合并有萎缩-增生综合征，4例合并胆管源性肝脓肿，2例合并有胆汁淤积性肝硬化，1例合并血吸虫性肝硬化。

　　1.4 手术方式

　　均采用多肝段联合切除+胆总管或肝总管切开探查+T管引流的手术方式。此外，35例附加胆囊切除术，2例附加肝总管空肠Roux-Y吻合术。

　　1.5 术后残余结石的处理

　　术后2～4周常规行T管造影检查，若存在残余结石，则术后3个月行纤维胆道镜取石术。

　　2 结果

　　2.1 术后并发症及病死率

　　术后发生近期并发症：胸腔积液15例(28.8%)，切口感染7例(13.5%)，膈下感染6例(11.5%)，大量腹腔积液5例(9.6%)，肝功能衰竭4例(7.7%)，胆漏2例(3.8%)，急性暴发性胰腺炎1例(1.9%)。围手术期死亡3例，病死率为5.8%，死亡原因均为急性肝功能衰竭导致多器官功能衰竭(MODS)。除3例死亡外，其余并发症均经过保守治疗好转出院。

　　2.2 治疗结果

　　术后住院时间平均为(15.6±10.9)d。术后患者均经T管造影和(或)胆道镜检查，发现7例肝内胆管残余结石。3个月后经纤维胆道镜取净结石5例。除3例围手术期死亡外，其余49例中有47例达到了清除结石病灶的目的，结石清除率为95.9%(47/49)。

　　2.3 随访结果

　　除围手术期死亡3例外，49例中有48例获得长期随访(98.0%)，随访12～84个月，平均随访时间41.3个月。参照黄志强[4]肝内胆管结石术后治疗结果评定方法，本组优良率达87.5%(42/48例)。本组随访中，有5例存在术后结石复发。此外，有1例患者反复发作胆管炎，消炎治疗可缓解，但未发现结石病灶复发。

　　3 讨论

　　当前，国内外[5-6]治疗肝内胆管结石的共识是肝叶(段)切除是治疗肝内胆管结石、解决高位胆管狭窄的最佳方式。有报道肝内胆管结石并发胆管细胞癌的发生率可高达10%[7]，本组有1例后期并发肝内胆管癌变，可见从预防胆管癌变的角度而言切除病肝也是必要的。同时，肝内胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈严格节段性分布，因此与治疗肝癌时以肿瘤为中心的不规则肝部分切除术不同，肝内胆管结石时的肝叶切除要求以肝段为单位作严格的规则性切除，完整切除病变胆管及所引流的肝脏区域，这是取得良好疗效的基本条件和关键所在[8]。

　　本组的治疗结果显示双侧肝内胆管结石行多肝段联合切除，有57.7%(30/52)的患者出现不同程度的并发症，最严重的并发症是肝功能衰竭。本组中有4例出现肝功能衰竭，仅1例经积极保肝治疗后好转，其余3例死亡。死亡3例中，其中1例由于同时切除右半肝及肝左外叶上段，而术后又并发急性暴发性胰腺炎，进一步加重了肝功能衰竭，于术后第6天死亡;另1例同时切除肝左外叶(第Ⅱ，Ⅲ段)、肝右后叶上段(第Ⅶ段)及肝右前叶上段(第Ⅷ段)，由于肝脏萎缩-增生综合征的存在，发生明显转位，解剖结构不清，术中损伤右肝静脉主干，导致肝脏血液回流出现障碍，术后发生肝功能衰竭，于术后第20天死亡;还有1例由于患者胆道结石病程相当长，全肝发生萎缩，无明显代偿增生，而手术切除了第Ⅱ、Ⅲ段及第Ⅵ段，术后肝功能难以恢复，于术后第45天死亡。分析死亡原因主要有：①术前未能很好地评估肝功能状况，肝脏是否萎缩，有无代偿性增生，有无合并胆汁淤积性肝硬化、肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化等情况;②存在肝脏萎缩-增生综合征，肝脏失去正常的解剖位置，手术中误伤了重要的血管，导致肝脏血供或回流发生障碍;③手术切除范围过大;④长期肝内胆管结石所造成的肝脏代偿性增生，往往只是在体积上的增生，而增生的肝脏并无实质性功能。

　　因此，我们主张，对于双侧复杂肝内胆管结石的患者，应符合解除梗阻、清除病灶、通畅引流的治疗原则，采取个体化、多样化的手术方式。对于多肝段联合切除这一术式，只能选择性应用于术前肝功能状况及全身情况较好，左、右肝内胆管结石主要集中于部分肝段或肝叶(一般不超过4处肝段)的双侧肝内胆管结石。需要注意的是在处理右侧结石病灶的过程中，由于右肝本身所占体积较大，右肝若多个肝段均有结石，切除范围过大会导致术后肝功能难以代偿，应谨慎处理。

　　双侧复杂肝内胆管结石患者因结石的多发性和复杂性，还必须配合一系列的器械处理，以弥补手术的不足。现在，胆道外科中纤维胆道镜应用日益受到重视， 使用胆道镜可以了解胆管有无狭窄、变异，结石的分布和定位以及其他病变，可以直视下取石， 为是否行胆肠吻合或肝叶(段)切除提供依据，显著降低胆道结石术后残石率和再次手术率[9]。本组中有7例存在肝内胆管结石残留，均经T管胆道镜取石处理，其中5例取净，2例因存在高位胆管狭窄，仍有残留结石。本组结石清除率为95.9%，远期优良率达87.5%。

　　对那些左、右肝管内广泛存在大量结石，特别是已出现重度胆汁淤积性肝硬化、门脉高压症等并发症的患者，为多肝段联合切除术、甚至常规胆道探查取石手术的禁忌证。此类患者一般通常只能内科保守治疗，一旦到了肝功能完全失代偿的终末期，唯一可行的是进行原位肝移植手术[10]。

　　【参考文献】

　　[1] Vetrone G， Ercolani G， Grazi GL， et al. Surgical therapy for hepatolithiasis：a western experience[J]. J Am Coll Surg，2006， 202(2)：306-312.

　　[2] Lee SE， Jang JY， Lee JM， et al. Selection of appropriate liver resection in left hepatolithiasis based on anatomic and clinical study[J]. World J Surg，2008，32(3)：413-418.

　　[3] 黄勇坚，曾芝兰，龙春头，等. 多发、复杂肝内胆管结石的诊治[J]. 肝胆外科杂志，2005，13(1)：41-44.

　　[4] 黄志强. 肝内胆管结石手术方法的选择[J]. 中国实用外科杂志， 1994，14(3)：136-137.

　　[5] 许斌，王建伟，洪德飞，等. 规则性肝切除治疗肝内胆管结石的临床分析[J]. 中华医学杂志，2006，86(24)：1721-1723.

　　[6] Lee TY， Chen YL， Chang HC， et al. Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis[J]. World J Surg，2007，31(3)：479-482.

　　[7] Kubo S， Kinoshita H， Hirohashi K， et al. Hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma[J]. World J Surg，1995，19(4)：637-641.

　　[8] Uchiyama K， Kawai M， Ueno M， et al. Reducing residual and recurrent stones by hepatectomy for hepatolithiasis[J]. J Gastrointest Surg，2007，11(5)：626-630.

　　[9] 张竝，韩石平，姜朝晖，等. 肝段切除治疗肝胆管结石疗效观察[J]. 肝胆胰外科杂志，2005，17(3)：226-228.

　　[10] Pan GD， Yan LN， Li B， et al. Liver transplantation for patients with hepatolithiasis[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2005，4(3)：345-349.