20例原发性胆囊癌的临床治疗分析

　　作者：房克敬　　作者单位： 亳州市人民医院肝胆外科

　　【摘要】 目的 探讨原发性胆囊癌临床综合治疗。 方法 对20例原发性胆囊癌患者的临床资料及其随访结果进行分析总结。 结果 原发性胆囊癌好发50岁以上女性(84.0%)，高危人群均应行胆囊切除术。8例原发性胆囊癌的Ⅰ、Ⅱ期患者手术治疗效果较好。8例原发性胆囊癌的IV、V期患者姑息性治疗。4例行根治或扩大根治术。患者的生存时间、 生活质量都得到了提高和改善。 结论 原发性胆囊癌患者无论是早期或中晚期都要以手术为主的综合治疗;可以提高治疗效果，延长生存时间，改善生活质量。

　　【关键词】 原发性胆囊癌;临床分析

　　原发性胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈逐渐上升趋势，因其病因不明、起病隐匿，常无特异的症状和体征，早期诊断困难、恶性程度高、易发生转移和复发等特点，预后极差，5年平均生存率为5%以下[1，2]。围绕其手术切除及综合治疗目前仍有不少亟待解决的问题。对我院2003年12月至2008年12月收治的20例原发性胆囊癌患者的临床及随访资料进行回顾性分析，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 入组20例原发性胆囊癌患者，其中男性4例，女性16例，年龄46～82岁，平均56.63岁。本组合并慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎6例，伴胆囊结石13例，胆囊息肉1例。

　　1.2 Nevin 分期及临床表现 胆囊癌Nevin 分为Ⅴ期。Ⅰ、Ⅱ期表现不典型，往往临床很难早期诊断，有时从体检或术中发现，Ⅲ期以上表现明显，主要临床表现为不同程度的右上腹或中上腹疼痛、黄疸、右上腹包块等。本组患者术前经B超、螺旋CT[3]、或MRI、血清CA19-9，CA125阳性[4]等检查获得诊断，术中快速冷冻切片及术后病理检查而确诊。

　　1.3 治疗方法 20例原发性胆囊癌的各种治疗结果等资料就临床分期情况统计如下，见附表。从统计情况看，Ⅰ期、Ⅱ期均行单纯胆囊切除术，8例/20例，Ⅲ、Ⅳ期外科根治手术治疗4例/20例。Ⅳ、Ⅴ期8例原发性胆囊癌因无法根治切除而行各种姑息性手术8例/20例.其中行动脉灌注化疗3例，动脉栓塞术2例，胃空肠吻合1例，探查活检1例，术前有3例用新辅助化疗治疗。

　　术后3例行局部动脉灌注化疗和2例动脉栓塞术，化疗药物选用5-氟尿嘧啶(5-FU)、丝裂霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、顺铂(PDD)等，化疗1~6次，每次间隔3~4周，栓塞剂常用碘化油或明胶海绵颗粒。根据术中分期及临床情况，我们强调应用手术为主的综合方法治疗胆囊癌。

　　2 结果

　　20例原发性胆囊癌患者均获手术治疗，12例获得良好治疗，8例获得相应姑息性综合治疗，临床效果明显。

　　2.1 并发症 术后出现肠瘘1例，胆瘘1例，经对症治疗后治愈。术后死亡2例，死亡原因：①肝功能衰竭;②败血症;③双肺重度感染;④肾衰竭。

　　2.2 随访结果 20例原发性胆囊癌患者中获访17例，随访率85%，随访时间6个月至5年。随访结果：①Ⅰ～Ⅱ期8例原发性胆囊癌患者均健在，最长者已无瘤生存4.6年;②Ⅲ期2例原发性胆囊癌患者中，1例在术后7～9个月出现肝脏广泛转移;③Ⅵ、Ⅴ期10例原发性胆囊癌患者中，经过手术治疗和姑息性治疗后，生存为5～38.6个月，平均存活19.3个月，其中8例原发性胆囊癌患者中行姑息性治疗后，生存为2.4～15.8个月，平均存活8.1个月。

　　3 讨论

　　原发性胆囊癌(primary carcinoma of the gallbladder，PCG)是胆道系统常见的恶性肿癌之一，根据文献报道，胆囊癌发病率占同期胆囊切除术1%-2%，占消化道肿瘤的3%，为胆、胰、十二指肠肿瘤的首位。由于传统观念认为原发性胆囊癌是罕见肿瘤，临床医师在诊断时容易忽视或根本未考虑此病，故而容易忽略。

　　原发性胆囊癌多见于女性，好发50岁以上，在20例中女性占16例(80.0%)，可病因至今不明，多数学者认为慢性炎症及结石长期机械刺激是促成本病的基本原因[5]。Moossa报道胆囊癌合并结石的比率为96.9%，国内报道为20%～82.6%[6]。本组80%合并结石，85%伴慢性炎症，这表明胆囊炎、胆石症与胆囊癌有相关性。此外，胆囊息肉特别是胆囊瘤、胆囊造瘘等亦与胆囊癌发生有关。Sawyes报道29例胆囊良性肿瘤，其中4例癌变。林建灿等报道126例胆囊癌中有9例曾行胆囊造瘘。原发性胆囊癌的高危人群：①50岁以上女性患胆囊结石;②5年以上胆石症、胆囊炎病史者;③胆囊瘤样病变直径大于1cm;④曾行胆囊造瘘者;⑤胆囊造影检查指示胆囊壁局限或弥漫增厚、功能不良者;⑥多发性结石或充满型结石;⑦Mirizzi综合征。因此，上述高危人群若无手术禁忌，均应行胆囊切除术[7]。

　　随着对原发性胆囊癌转移方式和生物学特性的不断认识，改变了对原发性胆囊癌的外科治疗观念，从过去的消极悲观改变为更加积极的、个体化的综合治疗新模式，使过去的原发性胆囊癌手术原则得以逐步完善。但原发性胆囊癌的综合治疗方法仍有争议，可人们对倾向于对Nevin的Ⅰ期(Tis，T1)行单纯胆囊切除术，Ⅱ期(pT1b)行根治性胆囊切除和D1淋巴结廓清，Ⅲ期行根治性胆囊切除和D2淋巴结廓清，以及IV、V期有条件的患者争取行根治或扩大根治，包括肝叶切除、胆管切除重建、胰十二指肠切除术等。越来越多的学者认为对晚期原发性胆囊癌患者的治疗应该持更加积极的态度。本组中12例中晚期原发性胆囊癌施行了各种根治或扩大根治术和(或)姑息性手术，都取得了比较好的治疗效果，如扩大根治术2例，根治性胆囊切除2例，单纯胆囊癌切除术5例，总切除率为60%(12/20)。因此，结果提示即使是中晚期原发性胆囊癌者我们也要持积极的治疗态度，采取以手术为主的综合治疗方法，这样可以提高治疗效果，延长生存时间，改善生活质量。

　　原发性胆囊癌最常见的转移是淋巴结，淋巴转移关系到原发性胆囊癌的分期、治疗方法及预后。国外胆管癌处理原则是依据淋巴结转移情况而定，常把淋巴结转移分为4站，其中N1是最常受累及的淋巴结。多数学者认为标准的根治术范围包括N1和N2的清扫即D2淋巴结廓清。本组在施行根治或扩大根治术者均常规行局部淋巴结清扫至第二站。

　　恶性肿瘤的外科治疗原则是遵循无瘤术原则，原发性胆囊癌也是如此。我们在进行原发性胆囊癌的手术中尽量切除原发病灶和清除转移的淋巴结，减少术中癌细胞的播散，尽力做到无癌残留，尤其注意肝脏和胆管切缘有无残余癌，它影响到患者的预后。原发性胆囊癌根治术是一个极其复杂而高危的手术，因此，原发性胆囊癌根治术应该由具有丰富经验和熟练手术技能的肝胆外科临床医师来完成。

　　恶性肿瘤的治疗已日趋向手术、放疗、化疗和免疫治疗相结合的综合化治疗方向发展，合理而有效地把这四大治疗措施有机的结合起来以期达到最佳的治疗模式。但目前原发性胆囊癌的治疗依然以外科手术为主，术前新辅助放疗或化疗有助于提高手术的切除率、减少术后的复发和转移率。Kresl等[8]对21例原发性胆囊癌的研究表明术后联合应用外照射和化疗能提高5年生存率，而针对原发性胆囊癌易发生肝转移的特点，行选择性肝动脉置管化疗栓塞术可使部分晚期患者收益[9]。本组中有3例行术前新辅助化疗，有5例患者行术后肝脏局部灌注化疗或栓塞术，临床观察表明，术前新辅助化疗可以使中晚期原发性胆囊癌争取到手术机会，使手术难度降低;术后肝脏局部灌注化疗或栓塞术使不能切除的肿瘤缩小，从而达到提高患者生活质量，延长生命的目的。原发性胆囊癌以手术为主的综合治疗模式是今后医学领域重要课题之一[10]，也是我们外科工作者努力的方向。

　　【参考文献】

　　[1] Todoroki T，Kawamoto T，Takahashi H，et al.Treatment of gallbaladder cancer by radical resection.Br J Surg,1999,86：622-627.

　　[2] North JH,Pack MS，Hong C ,et al.Prognostic factors for adenocarcinoma of gallbladder:an analysis of 162 cases.Am Surg,1998,64:437-440.

　　[3] 徐丽萍，应菊芳，沈根松，等.胆囊癌螺旋CT与B超诊断的价值.实用放射学杂志，2008，5(24)：645-646.

　　[4] 刘洁琼，杨竹林，苗雄鹰，等 .胆囊良、恶性病变组织中CA19-9和CA125的表达及临床病理意义.中国普外基础与临床杂志，2008，2(2)：92-95.

　　[5] 王昆润.胆囊癌早期诊断与处理.国外医学外科学分册，1983，10(4)：247.

　　[6] 邵志江，钟玉川.原发性胆囊癌36例临床分析.疑难病杂志，2008，2(2)：88-90.

　　[7] 许克勤.原发性胆囊癌76例诊治分析.西北国防医学杂志，1998，19(1)：48.

　　[8] Kresl JJ，Schild SE，Henning GT，et al. Adjuvant external be a radiation therapy with concurrent chemotherapy in the manage-ment ogallbladder carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，52(1)：167.

　　[9] 杜继东，李为民，许红兵，等.经肝动脉插管化疗栓塞术治疗晚期胆囊癌肝转移32例.世界华人消化杂志，2000,8(1):117.

　　[10] 唐超明.原发性胆囊癌的诊治策略.中华普通外科学文献(电子版)，2008，2(1)：54-55.