LC治疗急性结石性胆囊炎112例临床分析
发表时间：2011-10-25 浏览次数：437次
作者：贺安利,陆岩
【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术(LC)治疗急性结石性胆囊炎的可行性和有效性。方法 112例发病开始至手术时间16-168h，术前均行B超检查。结果 107例均顺利完成手术，5例中转开腹，术后住院时间5-10d，平均7.5d。手术时间70-210min，术中出血量20-600ml，平均160ml。结论 腹腔镜手术可以治疗急性结石性胆囊炎。
【关键词】 结石性胆囊炎;手术治疗;腹腔镜
随着腹腔镜手术(LC)技术的改进和操作水平的不断提高,急性胆囊炎患者行LC术已从原来的禁忌证逐步转变为常规手术。2003年10月-2008年11月我科行LC术中处理急性结石性胆囊炎患者112例,疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组112例中男37例, 女75例，年龄25-72岁,平均47岁。病程1个月-20年,平均4.8年。临床症状主要为患者均有剑突下或右上腹疼痛,压痛,Murphy sigy(+),或可扪及肿大的胆囊,体温37.5-38.5℃。血常规:WBC(9-15)×109/L 101例,>15×109/L 11例,本次发病开始至手术时间为16-168h。有绞痛史34例,黄疸史2例,胆囊积脓13例, 胆囊积液25例,柏油样胆泥12例,胆囊壶腹部结石嵌顿42例,胆囊管结石嵌顿8例,入院时彩色B型超声检查提示胆囊炎、胆囊增大或正常，胆囊结石、胆总管无扩张。
1.2 手术方法：入院24n内积极行术前准备,给予抗感染,支持等治疗。气管插管全身麻醉后,常规建立气腹,压力12-14mmHg,头高脚底15-20°,采用常规"三孔法或四孔法"手术步骤.
2 结果
107例均顺利完成LC，5例中转开腹，其中2例因为术中出血，3例为术中Calot三角解剖不清，周围致密黏连，胆囊管处理困难。未发生胆道损伤，无术后出血或黄疸等并发症，有3例行胆囊大部分切除加腹腔引流，术后住院时间5-10d，平均7.5d，所有患者均痊愈出院。手术时间70-210min,术中出血量20-600ml,平均160ml。术后病理均证实为胆囊急性炎症改变。随访48例，随访时间0.5-1年，未发生并发症 。
3 讨论
3.1 腹腔镜行急性胆囊炎切除术：其术后并发症明显高于慢性胆囊炎，以往列为相对禁忌证。随着LC在国内外广泛开展，LC的适应证也相对扩大，现对急性胆囊炎行LC者逐渐增多，娴熟的腹腔镜技术和丰富的腹腔镜手术经验是顺利完成较复杂胆囊切除手术的基础[1]。
3.2 手术时机的掌握:我们早期手术均严格选择病例,据Uchiyama等[2]提出其最佳手术时期是在急性发作48h内,如大于72h应尽量保守治疗到2个月后择期进行;否则,手术时间长,中转率明显上升。实际的临床实践中，尤其是在基层医院,很多患者不能及时到外科就诊，错过最佳手术时机，但又要求尽可能采用微创手术，因此随着腹腔镜技术的日益成熟,我们对急性发作的胆囊炎除有明显手术禁忌证或疑有癌变者均行LC，依据实际情况对症治疗1周左右不等。
3.3 手术处理体会:急性结石性胆囊炎多伴有胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，常造成Calot三角区严重黏连，纤维组织水肿、增生，强行分离易损伤胆囊管后壁、肝总管或肝管。因此术中电钩钩起组织不宜过多，应采用蚁蚀样逐点分离，三次电凝后再断开。我们强调显露“象鼻征”(胆囊颈与胆囊管交接处显象鼻样外观)即颈管部，做为胆囊管定位的依据，不强求显露“三管一壶腹”。手术中的热灼伤亦是一个不容忽视的因素[3]。同时要注意胆囊后三角,因为胆囊后三角间隙相对较大，松解胆囊浆膜可敞开后三角，解剖后的胆囊后三角可清晰显示壶腹和胆囊管的关系[4]。若胆囊动脉容易分离出，先用钛夹钳闭后离断，有利于胆囊管游离。对胆囊颈部结石嵌顿的处理，常需根据结石嵌顿部位的不同采取不同的方法。如果术前B超提示胆管有扩张的，术中发现胆囊结石小而胆总管增粗，胆囊三角结构不清，一定要行术中胆道造影，这样可以全面了解胆道走行，避免漏诊，误诊胆管结石，误伤胆管,以提高手术质量，扩大手术适应证。
LC的严重出血常因胆囊动脉处理不当所致，其次在剥离胆囊时 ，因层次分离不清，电钩深入肝脏或胆囊牵拉过度造成胆囊床撕裂所致。胆囊动脉不要“骨骼化”，应靠近胆囊离断，防止钛夹脱落。尽量保留胆囊窝内结缔组织。当遇到条索状物确认是进入胆囊且不是重要组织后，应先用钛夹钳闭再切断，预防迷走动静脉出血。在胆囊动脉结构不清楚时，不必一定将胆囊动脉分离出，只要紧贴胆囊壁进行剥离。腹腔镜下不能控制出血，往往见于困难的胆囊切除，若失血量大于300mL，应果断地中转开腹。对胆囊炎症严重，术中创面渗血较多及术中胆囊分破者，特别是胆囊大部分切除，胆囊处理不十分满意，应常规于右肝前下间隙放置引流管。成功的引流不但可引出渗出液，预防腹腔感染，也可以治疗腹腔积液、胆汁漏等。而且便于术后观察创面渗血、渗液的情况以及有无胆漏，为进一步治疗提供了指导。
【参考文献】
[1] 吕新生.胆道疾病.见：吴在德，吴瑾汉，主编.夕 科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社,2003：559-560.
[2] Uchiyama K,Oishi H,et al.Timing of Iaparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis with cholecystoli-thiasis[J].Hepatogastroenterology,2004,51(56):346-348.
[3] 仝小刚, 徐大华, 孙家邦, 等. 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的特点、处理及预防 [J]. 中华肝胆外科杂志,2005,11(9) :593 2595.
[4] 张勇.后三角入路腹腔镜胆囊切除术400例[J].中国内镜杂志，2008，3:300.
