全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术

　　作者：吴志明,娄建平,王国军,孟兴成,马国峰　　作者单位：绍兴第四医院轻纺城医疗中心，浙江 绍兴

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术的可行性和安全性。方法：回顾分析1例全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断的临床资料。结果：手术顺利完成。手术时间210min，术中出血100ml，术后48h肛门排气，无并发症发生。结论：腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术安全可行，且有微创的优点。

　　【关键词】 门脉高压症;腹腔镜术;脾切除术;断流术

　　Total laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization

　　WU Zhiming,LOU Jianping,WANG Guojun,et al.

　　Dept.of Surgery,Shaoxing No.4 Hospital,Shaoxing 312030,China

　　【Abstract】 Objective:To explore the feasibility and safety of total laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization.Methods:The data of one case who underwent laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization was retrospectively analyzed.Results:The operation was successfully performed.The operative time was 210min,the operative blood loss was 100ml and no complications occurred.Conclusions:Laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization is a feasible and safe procedure with the advantage of minimal invasion.

　　【Key words】 Portal hypertension;Laparoscopy;Splenectomy;Pericardial devascularization

　　脾切除、贲门周围血管离断术是国内广泛开展的用于治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的手术，近年来随着腹腔镜下脾切除技术的逐渐成熟，不少学者进行了全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术的研究[1，2]，本院在腹腔镜巨脾切除术基础上已将其成功应用于临床，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 患者男，42岁，因反复呕血8月，黑便2d入院。术前诊断：乙型病毒性肝炎后肝硬化、门脉高压症，继发脾肿大、脾亢，食管胃底静脉曲张破裂出血。3个月前电子胃镜检查确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血，行静脉套扎治疗，出血停止。肝功能Child A级，重度脾肿大(术前B超示脾脏长径169mm，厚67mm)，血常规WBC 1.9×109/L，RBC 3.53×1012/L，Hb 95g/L，PLT 41×109/L。

　　1.2 手术方法 术前留置导尿管，术中插胃管避免胃膨胀防碍手术显露，采用气管插管麻醉。患者头高足低右侧斜45°卧位。术者位于患者右侧，可根据不同手术步骤灵活调换术者位置，变换手术台调整患者体位。脐上穿刺、置入10mm Trocar，建立气腹(压力为14mm Hg);左锁骨中线脾下缘、左腋中线脾下缘和剑突下各置一12、10、5mm Trocar(左锁骨中线脾下缘Trocar为主操作孔，其余两处为辅助操作孔)。先行巨脾切除术，用腹腔镜探查肝脏、形状、大小及其周围情况，离断胃结肠韧带及部分脾胃韧带，游离胰尾上缘的脾动脉，用7 号丝线结扎两道。再由脾下极开始向上离断脾结肠韧带、脾肾韧带、胃短动脉，直至脾蒂充分游离，脾门显示清晰，采取二级脾蒂方法[3]用可吸收夹夹闭脾动、静脉分支，脾门不清楚，用腔内直线切割钉合器离断脾蒂。最后将脾胃韧带与脾膈韧带完全离断，切下的脾脏，置于一边，待断流结束后再取出(万一需要中转不必浪费取脾时间)。再行贲门周围血管离断，体位改头高足低仰卧位，于左上腹再置入一10mm Trocar，紧靠胃壁离断曲张血管，分离胃大弯胃底组织，直至贲门左缘，胃后血管与胃短动脉暴露、离断，游离完毕后，因重力的作用很容易将胃向腹壁方向掀起，进而于胃后方显露并离断胃左动、静脉，然后处理胃左血管以上的血管分支，包括高位食管支，最后是胃小弯侧操作，整个过程至贲门处食管结束。将食管下拖，并切开贲门外浆膜，逐一将食管外曲张的静脉切断，最终剥离出食管下端约8cm，仔细检查胃底浆膜有无损伤及胃底食管周围有无出血。扩大左锁骨中线脾下缘处切口约3cm，用一次性麻醉包作标本袋放入脾脏，夹碎取出，经左肋下穿刺孔置入引流管。

　　2 结果

　　手术时间210min,出血100ml，术后48h肛门排气，无并发症发生。术后1d血常规WBC 12.6×109/L，RBC 3.6×1012/L，Hb 102g/L，PLT 89×109/L。3d后腹腔引流液明显减少，拔管后出院。

　　3 讨论

　　门静脉高压症施行巨脾切除加断流术，术中常出血凶险，镜下难以控制，属高危、高难手术，一直为腹腔镜脾切除的手术禁忌证[4] 。随着手术经验的积累和新手术器械的问世，腹腔镜手术适应证越来越宽，腹腔镜也可用于脾切除加断流术。我们在实施腹腔镜巨脾切除基础上[5]开展腹腔镜脾切除断流术，有以下体会：(1)术者要有足够的耐心，熟练的镜下技术，良好的合作团队;(2)应严格选择合适病例，心肺功能良好，肝功能ChildPugh分级A级，禁忌证同开腹手术;(3)在常规器械基础上还需超声刀、结扎束、腔内直线切割钉合器等特殊器械，能安全离断3mm以下血管，具有切割精确，无烟雾，少焦痂，热传导少等优点;然而由于门脉高压时脾周韧带中血管多较粗大，处理不当会造成出血，影响视野，延长手术时间，LigaSure血管闭合系统产生的闭合带比其他所有以能量为基础的融合方式都坚固，可达到与缝线结扎相似的强度，能承受3倍的正常收缩压，可闭合直径7mm 以内的任何动、静脉;(4)尽量常规结扎脾动脉，由于巨脾者其脾动脉多显著增粗，往往突起于胰腺上缘，用直角钳分离时应从下到上，不易分破下方脾静脉，予以7号丝线单独结扎，一方面使脾体积缩小，有助于显露，大大降低了术中大出血的危险性，同时也减少了脾血的丢失;另一方面能避免切割钉合器切割脾蒂后可能发生的动、静脉漏[6];(5)处理脾蒂时采用紧贴脾脏包膜进行脾门的分离解剖,操作过程中尽量采用锐性分离,防止撕破脾包膜，对于脾门分支型血管能分离出来的可吸收夹切断，省却了昂贵的EndoGIA的使用，降低了手术费用，同时能粗细分离，最大限度的降低胰尾损伤，减少胰漏的发生;对于集束型与脾门距离较短，游离脾蒂后插入切割闭合器，其长度尽量超过脾蒂直径，有效钉合脾蒂血管，切忌在闭合脾蒂前于脾蒂周围用钛夹止血，以免钉合器闭合不全造成大出血;(6)断流术时，分离与剥露的先后会影响手术时间与难易，我们采用的是先从胃大弯侧开始，利用重力作用，暴露胃后血管，最后处理胃小弯;因胃体血管丰富，曲张的血管脆性增加，术中应小心离断，对较大血管首先要保证完全夹住,然后采用相邻部位闭合2次的方法以确保闭合端有足够宽度的闭合带，保证止血效果;处理胃左血管时可先用可吸收夹夹闭后离断。分离与暴露的范围要足够，我们认为要注意食管支尤其高位食管支,将食道拖下6～8cm逐一将食道外曲张的静脉切断，完成门奇静脉断流，防止遗漏;术后要仔细检查胃底浆膜有无损伤及胃底食管周围有无出血;(7)术后常规复查血小板，若明显升高及时用低分子肝素，口服肠溶阿斯匹林等预防门静脉血栓形成。

　　全腹腔镜下巨脾切除加断流术手术风险大，技术难度高，但只要严格掌握适应证并具有熟练的操作经验，是安全可行的。

　　【参考文献】

　　[1] 王跃东,叶再元,竺扬文，等.腹腔镜脾切除及门奇静脉断流术10例报告[J].中华普通外科杂志,1996,21(5):318320.

　　[2] 鲁发龙，陶凯雄，王国斌.腹腔镜脾切除术联合贲门周围血管离断术的临床应用[J].中国微创外科杂志,2005,5(1):5455.

　　[3] 吴志明，娄建平,代明盛,等.二级脾蒂离断法在脾切除术中应用[J].浙江临床医学，2006,8(3):286.

　　[4] Delaitre B,Maignien B,Icard PH.Laparoscopic splenectomy [J].Br J Surg,1992,79 (12):13341338.

　　[5] 吴志明，娄建平,代明盛,等.腹腔镜下巨脾切除术12例分析[J].腹腔镜外科杂志，2006,11(5):371372.

　　[6] Richard T.Laparoscopic splenectomy[J].Arch Surg,1999,134(1):99103.