慢性重型肝炎患者低氧血症42例动态观察
发表时间：2011-11-10 浏览次数：404次
作者：阮志芳 作者单位：河津市人民医院，山西 河津 043300
【摘要】目的探讨慢性重型肝炎患者动脉血氧分压(PaO2)的变化与病情的关系。方法：用血气分析检测42例慢性重型肝炎患者PaO2的动态变化，并比较生存患者和死亡患者的PaO2变化。结果：慢性重型肝炎患者PaO2变化与凝血酶原活动度(PTA)的变化相一致，生存患者PaO2在达到一个最低值后随着PTA的增高而增高。死亡患者的PaO2则进行性降低，在死之前达极低值。生存患者与死亡患者PaO2、总胆红素(TB：1)、PTA比较差异均有统计学意义。结论：慢性重型肝炎患者PaO2明显降低，而且与PTA的变化有相关性，动态观察慢性重型肝炎患者PaO2的变化可作为判断病情的指标之一。
【关键词】 慢性重型肝炎;低氧血症;综合分析
慢性重型肝炎是一类病死率高，并可使多脏器受累的肝脏疾病，其伴发于肝病并影响肺脏疾病的主要有肝肺综合征或成人呼吸窘迫综合征等。其共同特点是动脉血供氧不足，低氧血症呈慢性发展，易被肝功能衰竭的其他复杂表现所混淆，远期预后不良。但是肝炎患者尤其是慢性重型肝炎生存和死亡患者低氧血症的变化与血清胆红素和凝血原活动度之间的关系尚不很明确。我们用动脉血气分析动态观察慢性重型肝炎患者PaO2变化与病情的关系，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2000年5月至2006年5月我院住院慢性重型肝炎患者42例，除外既往有心肺疾患。诊断慢性重型肝炎符合2000年全国病毒性肝炎防治方案诊断标准。男性34例，女性8例，年龄27岁～65岁，平均年龄48岁。其中乙型肝炎30例，丙型肝炎7例，其余均未定型，经保肝综合基础治疗33例存活，9例死亡。
1.2 方法 患者住院期间进行动态观察。治疗期间观察患者有无恶心、呕吐、乏力、纳差、意识障碍、黄疸及腹腔积液等临床症状及体征的变化，同时监测脉搏、呼吸、血压的变化;入院时及以后每周检查患者的肝功能[血清总胆红素(TB：1)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)等]，凝血酶原活动度(PTA)，同时采用肝素，注射器采集股动脉血2 ml后立即进行血气分析。
1.3 仪器 氧分压采用PT及PTA采用全自动血栓与止血分析仪检测。
1.4 统计学方法 数据分析采用t检验。
2 结果
入院时存活患者的PaO2为(7.4±2.0)kPa，死亡患者为(7.0±2.0)kPa(P>0.05)，随着病情发展，两类患者PaO2，逐渐降低，死亡患者在死之前PaO2达极低值(4.3±1.2) kPa;存活患者PaO2下降达低值后，随着病情好转而逐渐回升。PTA的动态变化在生存和死亡患者血清中的表现与PaO2变化相类似。慢性重型肝炎存活患者临床症状消失或明显改善，体征消失或减轻，肝功能、PaO2、PTA及其他指标转为正常或较治疗前下降或上升50%以上。患者病情达高峰时PaO2、PTA变化。
慢性重型肝炎患者病情高峰时PaO2和PTA变化项目
3 讨论
慢性重型肝炎常伴有低氧血症，引起低氧血症的原因可能与下列因素有关：慢性重型肝炎多继发于慢性肝炎或肝硬化的基础上，个别病例有长期慢性乙型肝炎病毒携带史。故肝实质慢性广泛受损，肝脏代谢及解毒功能低下，灭活某些血管扩张物质效能降低，所以血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成通气/血液比例失调。由于肝细胞代谢功能障碍，内皮细胞产生的血管松弛因子引起全身血管扩张，导致低血压，有效血容量不足，组织缺血、缺氧，使PaO2更低，病情恶化。亦有内毒素物质、芳香族氨基酸代谢障碍、代谢性酸中毒致心肌收缩无力的影响等。由于中枢调节障碍、低蛋白血症、水钠潴留、内毒素等引起肺水肿或成人呼吸窘迫综合征、肺泡表面活性物质缺乏和高心排血量，减少了氧分子在静脉中的弥散时间，导致氧弥散障碍。慢性重型肝炎低氧血症既是肝病病情进一步恶化的原因，也是慢性肝病的结果。当肝功能严重受损时，肝细胞携氧能力下降，肝细胞对缺氧尤为敏感。慢性重型肝炎患者因低氧血症受到缺氧继发性肝损伤，加重原有的肝脏病变，促使肝细胞坏死、萎缩和纤维化，使本己受限的肝功能进一步受损，导致黄疸加深，同时凝血机制障碍，使PTA进一步降低，并诱发呼吸性碱中毒，肝性脑病和肝肺综合征。同时低氧血症还可造成慢性重型肝炎患者细胞内的低能量状态，使蛋白质合成、葡萄糖合成、尿素合成、离子泵功能均降低，导致机体抵抗力下降，常可反复发生各种感染，尤易发生肺部继发性感染，结果又加重了低氧血症，形成恶性循环，肺部感染是造成重型肝炎患者死亡的直接原因之一。临床观察慢性重型肝炎患者发生低氧血症无明显胸闷、气促、呼吸困难症状，易被忽视，常需通过血气分析才能发现。因此慢性重型肝炎患者应根据情况进行血气分析，以便及时发现低氧血症，采取相应治疗措施，减轻代偿性消耗，提高综合保肝治疗药物疗效。我们通过对慢性重型肝炎患者PaO2的动态检测，发现与PTA变化相一致，在肝病的发展阶段，两者均降低，恢复阶段两者逐渐增高，两者达到最低值的时间接近，并与患者病情相一致。死亡患者两者均进行性下降，死亡前维持在一个极低水平，与存活的慢性重型肝炎患者病情达到高峰时差异有统计学意义(P<0.01)。因此也可以认为PaO2是慢性重型肝炎预后不良的独立预测因素，可能是一个较好反映慢性重型肝炎预后的参考指标。
【参考文献】
[1] 林菊生，吴金明.肝肺综合征[J].临床内科杂志，2001，18(2)：8586.
[2] 田德英.重型肝炎的治疗进展[J].中西医结合肝病杂志，2004，14(3)：129131.
[3] 陈隆典，张维.肝肺综合征的回顾与进展[J].中华肝脏病杂志，2003，11(5)：318319.
