卒中单元及其在我国的现状

　　作者：王红梅,徐阳,姜运梅,罗德欣　　作者单位：黑龙江省大庆市人民医院神经内科

　　【关键词】 卒中单元,现状

　　在我国急性脑卒中的死亡率远高于心肌梗死,估计全国脑卒中每年新发病例数在150万人以上, 每年因脑卒中死亡在130万人左右[1]。至今并没有一种被国际上公认的药物对急性脑卒中具有确切的疗效[2],我国每年虽然为此所花费的医药费用高达上百亿元,但是对降低脑卒中的病死率、致残率以及患者生活能力的恢复仍然不够理想。按循征医学的研究结果,目前只有4种方法被认为是对脑卒中有效的治疗,分别是：卒中单元(OR值为0.71)、溶栓治疗(OR值为0.83)、抗血小板治疗(OR值为0.95)和抗凝治疗(OR值为0.99)[3]。治疗急性脑卒中的靶点究竟是什么科学的认识应该是在保护和处理已经发生的脑部病变的基础上,积极预防由此而引发的各种并发症,尤其是预防各种感染和加强营养支持，而卒中单元是对此最有效的方法。

　　1 卒中单元的概念

　　狭义的卒中单元是指在医院的一定区域,由神经科专科医师、专业护士、物理治疗师、心理医师、语言康复师和社会工作者组成一个有机整体,对脑卒中患者进行全面的药物治疗、肢体功能康复、语言训练、心理康复和健康教育，能改善住院脑卒中患者医疗管理模式,提高疗效的系统。广义的卒中单元是把患者的管理延续到出院后的家庭治疗、社会保健,形成卒中管理的社会系统工程。从形式上来说：卒中单元可以有独立的病房和工作人员,或者只有独立的工作人员而无固定的病房,后者也称之为移动卒中单元。卒中单元的成员包括神经科专科医生、专业护理人员、理疗师、专业治疗师、职业训练师、心理医师、语言训练师、营养师及社会工作者。具体的组成人员因机构不同而异,但至少应包括医师和1名专业康复治疗师,每天24 h等候,其成员可能有其他日常工作[4],但均应在被呼叫后15 min内赶到。

　　2 卒中单元的分类

　　卒中单元分为：(1)卒中病房：专门收治脑卒中患者的特定区域。(2)卒中小组：即移动卒中单元,指床位的限制不能使每一位脑卒中患者收住在卒中病房,于是将卒中单元核心成员组织起来,开展灵活机动的服务。(3)专门卒中单元:由分散的卒中病房、卒中小组对脑卒中患者提供的一种卒中管理,包括急性卒中单元、康复卒中单元和急性康复联合卒中单元。早期的卒中单元,这一类占绝大多数。(4) 康复混合单元：指致力于致残性疾病的评估和康复工作,配有丰富经验的监护小组。(5)延伸的卒中单元：把患者的管理延续到出院之后的家庭医疗和社会医疗,形成脑卒中患者管理的社会系统工程。

　　3 卒中单元的运作

　　3.1 医院的医疗环境 建立卒中单元需要一定的医疗环境支持,欧洲卒中促进会(EUSI)的指南中要求,建立卒中单元的最低条件有10项：(1)24 h内随时可以进行CT检查;(2)建立卒中治疗指南和操作程序;(3)在评价和治疗中需要神经内科、内科、神经放射科和神经外科的密切合作;(4)特殊培训的护理队伍;(5)早期康复包括语言治疗、作业治疗和物理治疗;(6)建立康复网络;(7)24 h内完成超声检查(颅内和颅外血管、经颅多普勒超声);(8)24 h内完成ECG和超声心动图;(9)实验室检查(包括凝血参数);(10)监测血压、血气分析、血糖、体温。如果是大型中心还有其他额外要求,包括：(1)MRI/MRA;(2)MR弥散和灌注加权成像;(3)CTA;(4)经食道超声心动图;(5)脑血管造影。

　　3.2 病房设置和工作方式 (1)病房规模:一般6～15张病床,一些混合康复单元最多30张病床,具体根据医院情况和卒中患者数量而定。(2)患者选择标准：所有脑卒中患者[对短暂性脑缺血发作(TIA)患者研究较少]。(3)住院时间：受床位数、周转率影响,各个医院有所不同。(4)工作方式：治疗小组至少每周开会1次,每次1～3 h,由卒中专家主持;患者或看护者不常规参加。会议内容是把患者情况介绍给治疗小组,讨论病情,根据每例患者的主要问题制定长短期康复目标及出院计划。有些卒中单元还留较短时间(10～30 min)讲课,拓展成员知识水平。卒中单元治疗专业组成员应当在患者住院1周内就积极与患者、家属、看护者沟通。看护者应参与治疗,受到卒中康复及护理技能培训,协助观察病情变化。(5)教育培训：是卒中单元的重要特点，包括病例讨论、每周进行非正式的培训活动、每年进行1～6 d的正式培训。

　　4 诊疗措施

　　(1)患者入院时的诊断评价：患者入院后24 h内(一般在6 h内)完成头颅CT、心电图、血常规、胸透、血电解质检查,必要时进行颈动脉超声多普勒和超声心电图检查;护士进行一般护理，测体温、血压，观察吞咽情况;评估患者的神经功能缺损情况[5]。(2)药物治疗：对缺血性卒中,在发病3 h内用重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)进行溶栓治疗,可以显著改善其预后。心源性脑栓塞和神经功能缺损程度呈进行性加重的患者,需早期标准化使用抗凝剂。(3)侵入性治疗：亚低温下行颅内减压,虽能改善缺血性卒中的急性期状况,但降温时间窗、降温速度和复温过程受到严格限制。有报道[6]亚低温对脑损伤并无显著保护作用,其应用价值有待进一步研究。(4)密切观察病情：护士每天进行4～6次的记录,随时发现病情变化;对有意识障碍且患心、肺疾病及缺氧的患者进行吸氧治疗;对体温高于38℃的患者即刻进行系统的降温治疗;早期使用静脉内补液,以防血压下降和脱水;除非血压过高,否则急性期不处理血压。(5)预防合并症：早期使用抗生素;深静脉血栓常规使用肝素;尽可能避免导尿以防感染;经常翻身,早期活动。怀疑有感染时早期积极治疗。(6)卒中的康复治疗、社会适应力由卒中小组针对不同患者而进行,应着重于认知功能、耐力恢复,为延长主动活动时间,可采用循环式训练和组成训练的形式。患者于入院24 h后常规进行理疗,每天30～60 min;肢体康复治疗每天20～40 min。(7)出院时理疗师和职业训练师可以陪同患者一起回家,并评估家居设施是否需要改进，以适应患者出院后的生活。出院后由社区工作者和治疗小组成员各1名进行家庭随访。

　　5 卒中单元与重症监护单元(ICU)及传统卒中病房的比较

　　与ICU比较：美国上世纪70年代早期建立了以重症监护为特色的卒中单元,但是并未减少脑卒中的致残率和病死率[712]。卒中单元和ICU都可以对卒中患者进行一定的监测,卒中单元不包括ICU所有特征,但其成员有处理卒中患者训练的能力和专长,故大部分卒中患者不需要进入ICU治疗。卒中单元与传统卒中病房的比较：见表1。

　　表1 卒中单元与传统卒中病房的比较(略)

　　注：与传统卒中病房比较*P<0.05,**P<0.01

　　6 疗效产生机制

　　卒中单元的基本特色在于有医疗小组、护工、患者及家属参与的宣教、早期康复。这些都能提高神经功能恢复、减少住院时间。卒中单元的有效机制可能有[13]：(1) 标准诊断和治疗：卒中单元有更好的设施和服务,标准化评估及早期处置方案使诊断更准确,检查更精确,更符合患者的个体化治疗。(2) 减少合并症：卒中后1～3周是最易发生合并症的时期。许多合并症如肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓和肺栓塞是可以早期发现、早期治疗的。伦敦的研究者对随机分配入卒中单元或有专业小组支持的普通病房的304例患者进行的研究[14]发现：对卒中单元的患者监测更频繁(OR值为21),更多的患者吸氧(OR值为20),应用解热剂的更多,减少误吸的措施多和重视早期营养支持。卒中单元患者比普通病房合并症的发生率少,进展性卒中出现少,肺部感染或发生脱水少,发生并发症的比例少,并制定措施预防误吸、早期进食,这些都是能独立影响卒中患者预后的因素。卒中单元的医护人员接受过特殊训练,患者治疗更及时,更密切地监测病情。一旦出现合并症,卒中单元的专业组成员可能会采取更积极的干预措施，这些都是卒中单元疗效好的原因。(3)康复治疗：荟萃分析表明[15,16] 卒中后康复训练可促进恢复。早期积极的活动和锻炼也减少了肺栓塞或心血管事件的发生率[7]。卒中单元减少残疾(生活不能自理)的原因是除了药物治疗外,重视康复,包括患者、看护者的更多合作,让看护者更好地参与康复计划的制定与实施。卒中单元的患者比传统卒中病房的患者花费更多时间锻炼,活动更恰当,目的性更强。(4) 卒中单元工作人员与患者之间密切的关系及家属的积极参与,产生了较好的心理效果,在患者的恢复中发挥很大作用。(5)卒中单元专业小组工作全面,对并发症早期监测和治疗;由于专业小组密切合作使诊断评估、针对卒中的治疗、预防性治疗、康复训练可以联合应用。

　　7 我国脑卒中治疗存在的问题及卒中单元的现状

　　我国目前对于脑卒中的治疗仍然十分不规范,各地区、各医院间,甚至不同医师之间都存在一些差异。有学者[17]统计,我国脑卒中的防治方法超过200种,通过比较中国和英国对急性脑卒中处理方法发现，19%～69%中国医师常用的7种治疗方法中,除了阿司匹林外,只有极少数治疗方法被英国医师所使用,这种治疗行为的差异表明了目前脑卒中治疗的不规范性。另外,大部分研究和临床治疗模式主要是依赖对药物的选择和应用,而这些药物的疗效多数没有得到肯定;患者从住院到出院,始终处于被动的接受药物治疗。这些以药物为主体的治疗模式是目前我国治疗急性脑卒中基本模式,由此产生了一系列严峻问题：(1)泛用疗效并不确切的药物,耗费大量金钱,却没有得到科学的治疗;(2)长期卧床致营养障碍,继发各种感染;(3)住院期延长,增加医药费用;(4)对卒中后期患者缺乏合理处置,导致治疗缺乏连续性。这些决定了我国现行脑卒中的治疗模式必将受到挑战。20世纪50年代起源于欧洲的卒中单元,很快传入美国,并且风靡全球[18，19],上世纪90年代末才引起中国学者的重视,这也使我国在卒中单元研究方面落后国外50年。本世纪初在我国一些大中城市的教学医院开展了卒中单元的研究。2001年8月在北京成立了我国第一个卒中单元协作组,这个协作组包括：北京天坛医院、北京宣武医院、卫生部卫生经济研究所、北京垂杨柳医院和北京丰盛医院。我国卒中单元的建立尚有许多有待解决的问题：(1)现阶段卒中单元要求有标准化的脑血管病诊断和治疗指南,国内尚无标准化的卒中诊断和治疗指南,故制定一个科学的、可行的卒中诊疗指南是当务之急。(2)医院需引进什么样的卒中单元按目前国内现状,应建立急性监护与康复相结合的模式,也就是说,必须在急性期使患者得到必要的监护与治疗。(3)引入卒中单元是否会增加医疗费用如何解决医疗费用与疗效的关系因此,建立卒中单元不能增加患者的整体费用,应该想办法降低治疗药物的费用,把节省的费用用于肢体康复、心理康复、语言训练和健康教育中。(4)语言训练。目前我国并无专门的语言训练师,卒中康复期语言障碍十分常见,也是影响生活质量的重要因素,故需医护工作者加大汉语语言训练的研究和语言训练的标准化,以克服这方面困难。(5)医院内没有社会工作者。也没有专门的健康教育工作者,现实的作法是责任护士承担这一部分职责,对责任护士进行这方面的专业训练是卒中单元不得不做的先前工作。卒中单元的概念强调：急性期的重症监护,康复应尽早开始,多种治疗手段同时进行。卒中单元的优越性在于：(1)将药物治疗、功能康复、健康教育、治疗后随访综合起来,使对脑卒中的治疗更具有整体性和连续性。(2)强调“急”与“早”,使患者在第一时间内能够得到规范化的药物治疗及早期的个体化康复治疗方案科学、可靠。(3)不增加患者的住院费用,实现廉价、高效的治疗目的。(4)对患者家属进行健康教育,使治疗得到理解和配合,提高治疗效果。

　　由于我国目前正逐步进入老龄化社会,建立有中国特色的卒中单元是目前脑血管病临床治疗的当务之急。尽管卒中单元在我国起步较晚,但发展势头强劲,估计未来几年将是我国卒中单元发展的关键时期。卒中单元概念的提出和完善为脑卒中患者的科学管理和治疗提供了全新的模式,建立卒中单元是卒中治疗的必然趋势和方向,许多国家卒中治疗指南都把患者是否进入卒中单元治疗作为评价卒中患者是否接受了最佳治疗的指标之一。

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