应用纤维胆道镜经胆囊管探查胆总管的临床分析

　　作者：薛富平　　作者单位：大同市第七人民医院，山西 大同

　　【摘要】 目的：探讨对于有胆总管探查指征的患者应用纤维胆道镜经胆囊管探查胆总管取石的应用价值和常见问题。方法：回顾分析48例应用纤维胆道镜经胆囊管探查胆总管取石患者的临床资料。结果：胆总管结石者42例,术后无严重并发症，无手术死亡。术后住院平均7 d。结论：应用纤维胆道镜经胆囊管探查胆总管取石，避免了胆总管的切开，提高了胆道结石诊断准确率，是一种安全简便、创伤小、并发症少、恢复快的方法。

　　【关键词】 纤维胆道镜 胆囊管 胆总管探查

　　对于胆囊结石合并胆总管结石的治疗方法有多种，经内镜下行Oddi’s括约肌切开取石(EST)，其优点是创伤小、成功率高，但是 EST破坏了 Oddi’s括约肌功能，并可引起切口出血、急性胰腺炎、返流性胆管炎等并发症[1]， EST后，大多数患者出现胆管返流，胆管内胆汁成分发生改变，长期随访发现结石复发率较高[2]，对操作人员的技术水平和仪器设备条件的要求都比较高。传统的胆总管切开取石、T管引流术，手术创伤较大，住院时间长，可以导致术后胆汁丢失、出血、胆漏、感染等，对于胆总管不扩张患者，切开探查取石还可引起胆管狭窄，有研究表明术后总体并发症发生率为 6%～15%。以及T管本身的并发症如脱落、漏胆、出血、感染、狭窄、拔T管时短臂断留、瘘道不愈等。相比较经胆囊管途径应用纤维胆道镜探查取石在保留括约肌功能上有很大优势。我院自2004年1 月至2007 年6 月对48例胆囊切除并有明显胆总管探查指征患者进行了术中经胆囊管应用纤维胆道镜探查胆总管取石，临床效果良好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组48例胆道结石患者，男22例，女26例，年龄 28岁～81岁，平均年龄55岁。既往都有“胆囊结石”病史，发病突然，表现为持续性右上腹痛,部分伴有寒战、发热等急性胆管炎表现，或胆源性胰腺炎的表现，所有患者都存在不同程度的血胆红素水平升高。B超检查，均诊断为“胆囊多发结石、慢性胆囊炎”，提示胆总管结石者36例，胆总管扩张但下端显示不清者14例。

　　1.2 手术方法

　　开腹常规切除胆囊，距胆总管约 1.0 cm以上用丝线牵引胆囊管口，止血钳轻轻扩张后，插入纤维胆道镜镜头观察肝外胆管是否有炎性水肿,是否有结石及占位肿物,纤维胆道镜头是否顺利通过Oddi’s括约肌。根据术中具体情况采用3种方式取石：胆总管炎性水肿轻， Oddi’s括约肌不狭窄及结石<1 cm者,可直接用纤维胆道镜的取石网篮在胆道镜直视下取石。取石结束后距胆总管 0.5 cm处一期缝扎胆囊管，胆囊管较宽大者，缝扎加结扎胆囊管。胆总管炎性水肿轻， Oddi’s括约肌不狭窄，但结石>1 cm,可先用活检钳碎石,分次用取石网篮取石, 取石结束后一期缝扎胆囊管。胆总管炎性水肿严重，Oddi’s括约肌狭窄及结石>2 cm并难以碎石，须切开胆总管用胆道镜取石网篮取石并扩张Oddi’s括约肌放置T管引流。

　　2 结果

　　术中发现胆总管>1.0 cm者32例,打开胆囊管后有混浊胆汁溢出者21例。经胆囊管纤维胆道镜检查,发现胆总管结石者42例,8例因胆总管炎症严重及Oddi’s括约肌乳头狭窄给予T管引流。1例胆总管下端肿瘤给予胆总管空肠吻合术。术后无胆漏、无出血、无严重感染等并发症，无手术死亡。术后住院时间5 d～9 d，平均7 d。术后6个月～12个月随访未见胆道结石残留或复发。

　　3 讨论

　　3.1 应用纤维胆道镜经胆囊管探查胆总管的可能性

　　胆囊结石通过胆囊管的反复的机械刺激及炎症可导致胆囊管增厚和扩张。胆囊内的结石只要能通过胆囊管到达并在胆总管存留，多数情况下都能通过胆囊管把胆总管内的结石取出。一般<0.3 cm的继发胆总管结石在胆绞痛发作中可自然排除结石，这也是术中常常出现胆总管探查阴性的主要原因。结石>0.4 cm以上的胆总管内结石自然排除的可能性较小，这是因为继发性胆总管结石的患者胆管括约肌及乳头功能都基本正常，收缩功能较好，结石难以通过。

　　3.2 经胆囊管探查胆总管的优势

　　3.2.1 避免了胆总管的切开

　　经胆囊管胆总管探查，是一相对安全途径，避免了胆总管不必要的切开探查，对患者术后胆汁丢失影响机体水电解质平衡。胆总管切开探查存在高的阴性切开率,Raul等报道为50%,而且还有其切开带来的不良后果,以及放置T管不当而导致胆漏等并发症。

　　3.2.2 避免了胆囊切除术后胆总管结石残留

　　顾倬云报道胆囊结石患者有10%～20%可致继发性胆总管结石[3],尤其在服用排石药物或术中挤压使小结石更容易进入胆总管,而致结石残留。B超对胆总管病变诊断的准确率仅为75%左右[4],不能完全排除术后胆总管结石是否遗留。

　　3.2.3 提高了诊断准确率

　　纤维纤维胆道镜具有纤细、柔软、直视等优点,它不仅能直接观察胆总管的病变,而且还能取石, 纤维纤维胆道镜对胆总管结石的诊断准确率为100%。

　　3.2.4 减少并发症的发生

　　对于具有胆总管探查指征的病例，应尽可能争取应用纤维胆道镜经胆囊管行胆道探查。这样既可避免残余结石及其他病变的遗留漏诊，同时又避免了因切开探查T管引流所致出血、胆漏、感染、胆管狭窄等并发症的发生。

　　3.3 应用纤维胆道镜经胆囊管途径探查取石的适应证

　　影像学检查发现胆总管结石者;既往有黄疸及胆源性胰腺炎病史者;术前影像学或术中发现胆囊管或胆总管明显增粗者;有服用排石药物者;血清胆红素升高者;术中切开胆囊管胆汁压力高并且混浊者。

　　3.4 需注意的问题

　　3.4.1 胆囊管的解剖情况

　　理想的胆囊管应该是短、直、扩张以及胆囊管从侧面进入胆总管，其他情况应注意施行的可能性，术中胆囊周围高度粘连致胆管解剖不清或疑有解剖变异者或胆囊管扭曲闭塞者不适用此方法。Heister瓣亦可起阻挡作用，此瓣为螺旋状的黏膜皱裂，在胆囊管<0.5 cm时可直接影响经胆囊管途径探查胆总管及取石的进行。当用蚊式血管钳扩张时，动作要轻柔，切忌粗暴，以免撕破胆囊管。

　　3.4.2 胆总管结石部位和大小

　　对胆囊管以上的肝总管结石或肝内胆管结石，经胆囊管均可取石。但对>2 cm并难以碎石的胆总管结石或充满型结石，取出亦很困难。由于受以上因素的影响，经胆囊管胆总管探查取石的主要适应证局限于结石易夹碎并无嵌顿的患者。

　　3.4.3 胆囊管扩张

　　如果胆囊管细，纤维胆道镜不能自然插入，则应先行胆囊管扩张，如果不打算碎石，胆囊管应扩张到与胆总管内最大结石的直径相近。如打算用碎石钳碎石，扩张的直径可小一些。但不能<4 mm，扩张持续时间为3 min～5 min。纤维纤维胆道镜入胆总管内，进行检查和取石。较小的结石或碎片，可通过冲洗或纤维内镜推入十二指肠。胆总管的继发性结石往往早已扩张了胆囊管，所以需行胆囊管扩张的患者不足50%。

　　3.4.4 避免副损伤

　　应尽可能地避免用暴力操作使肝外胆管及胆总管下端及胆管口括约肌黏膜出血受损，造成不必要的副损伤。当夹取完结石后，用导尿管经胆囊管通胆总管下端及胆管口括约肌是最安全的。

　　总之，根据胆囊管解剖特点及个体情况采用经胆囊管行胆总管探查取石的术式是有实用意义的，提高了胆道结石诊断准确率，避免了胆总管的切开，是一种安全简便、创伤小、并发症少、恢复快的方法。

　　【参考文献】

　　[1]秦明放，鲁焕章.内镜和腹腔镜联合治疗复杂性胆石症患者[J].中华消化内镜杂志，1999，16(5)：290321.

　　[2]吴硕东.胆管结石的内镜治疗近况[J].肝胆外科杂志，2000，10(1)：89.

　　[3]黄志强.现代腹部外科学[M]. 湖南:湖南科学技术出版社,1994：431464.

　　[4]周永昌,郭万学.超声诊断学[M].第3版.北京:科学技术文献出版社,1998：858.