原发性胆囊癌21例诊治分析
发表时间：2011-11-08 浏览次数：447次
作者：陈耀堂,景宏儒,张鹏 作者单位：宁夏固原市原州区人民医院，宁夏 固原
【摘要】 目的 探讨原发性胆囊癌(PCG)的临床特点、早期诊断和外科治疗。方法 对21例PCG临床资料进行回顾性分析。结果 本组均行手术治疗，无手术死亡。随访20例，其中Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，5年生存率分别为100%、66.6%。Ⅳ期4例，Ⅴ期11例，术后平均生存期分别为14、5个月。结论 B超是诊断PCG首选的方法，对可疑病例可反复检查，有助于早期诊断，以提高生存率。根治性手术是胆囊癌主要的治疗手段。
【关键词】 胆囊癌;腹痛;B超
原发性胆囊癌(PCG)是一种侵袭性很高的恶性肿瘤，早期临床症状无特异性，确诊后往往已届晚期，预后极差。我院普外科1990年1月-2006年1月收治PCG 21例，现分析报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组21例，男5例，女16例，男女比为1∶3.2，年龄40-80岁，平均65.6岁，其中50岁以上18例(85.7%)。
1.2 临床表现及诊断：腹痛16例(76.2%)，其中腹痛节律改变10例(62.5%);纳差14例(66.6%)，消瘦11例(52.4%)，黄疸6例(28.6%)，发热5例(23.8%)，包块4例(19.1%)，贫血3例(13.3%)。21例均行B超检查，诊断为PCG 13例(61.4%);CT检查13例，诊断为PCG 10例(77.8%);MRI检查4例，诊断为PCG 2例(50%)。术前确诊PCG 13例(61.4%)，其中无症状体检B超发现PCG 2例;术中确诊5例;术后病理发现PCG 3例。21例中合并胆囊结石12例(占57.1%)，其中10例有7年以上反复胆绞痛病史;慢性胆囊炎4例;胆囊息肉3例。B超、CT及术中确诊肝转移6例，腹腔广泛转移4例。
1.3 病理及分期：术后病理报告腺癌18例，黏液样腺癌2例，鳞癌1例。按照1976年Nevin提出的胆囊癌病理分期，本组中Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅳ期4例，Ⅴ期12例。
1.4 手术方法：Ⅰ期2例行单纯胆囊切除术。Ⅱ期3例行胆囊切除术后病理证实为癌，7-10d后再次行PCG根治术。Ⅳ期4例行扩大PCG根治术，即联合肝脏部分切除术2例，肝外胆道切除+胆肠吻合术2例。姑息性手术4例，其中胆囊切除+胆肠内引流术2例，胃空肠吻合术1例，回肠横结肠短路术1例。剖腹探查活检术8例。
2 结果
本组无手术死亡病例，术后无严重的并发症发生。随访20例，随访时间为3个月至5年，其中Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，5年生存率分别为100%、66.6%，Ⅳ期4例，Ⅴ期12例，术后平均生存期14、5个月。
3 讨论
石景森报道PCG好发于50岁以上的女性患者，约60%合并胆结石，原因可能是结石长期炎性刺激，导致黏膜异常增生发生癌变[1]。本组PCG女性占76.2%，>50岁占71.4%。合并胆囊结石12例占57.1%，全部有反复胆绞痛发作病史，其中8例近期出现右上腹疼痛节律改变，伴有纳差、消瘦、黄疸、发热等术中均证实为恶性肿瘤。我们认为对于年龄大于50岁的女性患者，有长期慢性胆囊炎和胆结石症状，特别是疼痛节律发生改变者，要警惕PCG的可能性，应积极检查，明确诊断。另外，胆囊息肉是胆囊癌前病变。石景森认为胆囊息肉是否癌变与息肉的大小有明显的关系，直径<1cm几乎不发生癌，而≥1 cm的息肉23%合并胆囊癌[1]。本组3例病理证实腺瘤癌变，占14.3%，腺瘤直径1.3-2.8cm，2例为单发，1例为多发。所以对于胆囊息肉直径大于1 cm，不管单发或多发或息肉伴胆囊结石，均应及早手术治疗。
PCG早期由于胆囊结石和胆囊息肉等疾病的掩盖，以及临床表现无特异性，早期诊断困难。PCG发病隐匿，临床上诊断的胆囊癌多属晚期，往往失去根治机会，预后极差。因此，要提高PCG患者生存率，早期诊断是关键。目前，B超是诊断早期PCG首选的检查方法，对可疑病例可反复检查，有助于早期诊断。本组均行B超检查，诊断为PCG 13例占61.4%，2例无症状体检时发现，Nevin分期为Ⅰ期。其中1例胆囊息肉并胆结石，因恐惧手术，3年来每2个月复查B超1次，胆囊息肉从直径0.5cm逐渐增大至1.9cm，以广基附着于胆囊，手术后病理证实腺瘤恶变。所以对50岁以上高危人群定期行B超检查，对可疑病例定期反复检查，以提高早期诊断率。但B超受腹壁肥厚和肠道气体影响，有时难以检出，并且对充满型和萎缩型胆囊结石不易判断。近年来用内镜超声，仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。CT与B超一样对PCG的诊断有很大的帮助。本组CT检查13例，诊断为PCG 10例占77.8%。但CT对早期PCG诊断不如B超和内镜超声敏感，临床上只是判断肿瘤对周围脏器的侵犯提供依据。螺旋CT增强扫描和MRI能很好地发现早期PCG胆囊壁的局限性增厚图像，将PCG的检出率提高至91%，但因经济和技术等原因，尚不能普及。据报道肿瘤标记物CA19-9、CA50和CEA对早期诊断PCG阳性率为73.2%、60%、31.3%，但缺乏特异性[2]。
PCG对放疗和化疗敏感性差，根治性手术是提高胆囊癌生存率最主要的治疗手段[3]。手术方式按Nevin分期决定，Ⅰ期行单纯胆囊切除即可达到根治效果。Ⅱ期行胆囊癌根治术。III期和Ⅳ期行扩大胆囊癌根治术。Ⅴ期一般施行姑息性手术。本组Ⅰ期2例5年生存率分别为100%。对术后病理证实为癌，如为Nevin Ⅰ期不必再次手术，如为Nevin Ⅱ期应再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏。本组3例术后病理证实为癌，Nevin分期均为Ⅱ期，7-10d后再次行PCG根治术，5年生存率66.6%。随着现代腹腔镜技术的广泛开展，越来越多的胆囊癌在手术中被意外发现[4]。我们体会对术中切除的胆囊应常规触摸及剖开，检查有无局限性增厚、硬结和肿块，对可疑病灶应行冰冻切片检查，明确病变性质后决定治疗方案，避免再次手术。本组术中确诊5例，其中Ⅳ期4例行扩大PCG根治术，即联合肝脏部分切除术2例，肝外胆道切除+胆肠吻合术2例，术后平均生存期为14个月。
对一般情况较差，腹腔内有广泛转移病灶，重度黄疸和胃肠道完全梗阻的晚期病人，可单纯减黄和解除肠道梗阻，有利于改善临床症状，提高生活质量。
【参考文献】
[1] 石景森.走出胆囊癌诊断的思维误区[J].临床外科杂志，2006，14(2)：68-69.
[2] 叶伯根，耿小平，刘付宝,等.原发性胆囊癌77例诊治分析[J].临床外科杂志，2007，15(9)：597-599.
[3] 彭秋生，姚欣敏.原发性胆囊癌38例临床分析[J].临床外科杂志，2007，15(7)：447-448.
[4] 张永杰.胆囊癌的手术治疗及相关问题[J].肝胆胰外科杂志，2003，15：7-8.
