腹腔镜胆囊切除术780 例临床治疗体会
发表时间：2011-11-07 浏览次数：445次
作者：张爱国 作者单位：大同煤矿集团公司三医院，山西 大同
【关键词】 腹腔镜胆囊 床治疗体会
腹腔镜胆囊切除术(LC)在20世纪80年代开展以来，经过广大医务工作者的不断努力，目前已经成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”;萎缩性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎、胆囊积脓的病例及腹部曾手术者进行LC，取得了良好的治疗效果。收集2003年6月—2008年12月的780 例LC患者资料，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组780 例，其中男286 例，女494 例，男女比例为1.16∶2;年龄9～83 岁，查体有右上腹或中上腹压痛且伴Murphy征阳性110 例，可触到肿大胆囊20 例，伴发烧90 例。实验室及B超检查：所有患者白细胞>1.0×109/L，中性粒细胞>0.85者120 例，血尿淀粉酶升高者10 例。B超：胆囊结石680 例，胆囊结石嵌顿70 例，胆囊肿大单纯性胆囊炎30 例(无结石)。
1.2 麻醉方法
所有患者均采用气管插管加静脉复合麻醉。
1.3 手术方法
采用常规四孔法技术，建立气腹，腹压维持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);分离粘连后，通常情况下解剖胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉，分辨出胆囊管、肝总管和胆总管三者关系后，距胆总管0.5～1.0 cm处上钛夹钳夹胆囊管并离断，胆囊动脉钛夹钳闭后并离断，顺行剥离胆囊，胆囊床止血后，选择性放置引流。如遇到胆囊肿大、胆囊三角粘连严重，则先行戳口引流胆汁，张力减小后，再行胆囊三角解剖，仍辨不清楚，可先行钛夹轻夹胆总管，胆囊动脉的大概部位，之后行逆行方法进行切除，解剖至胆囊三角后，辨清胆囊管、胆总管、肝总管关系后，钛夹钳闭胆囊管并离断，钳夹胆囊动脉后并离断，冲洗后放置引流管。如果胆囊三角结构紧密，为避免胆管损伤，可先逆行剥离胆囊至胆囊三角，最后依次处理胆囊管、胆囊动脉，此法出血多，手术操作需熟练，且医师要求有经验丰富的外科手术技巧。
1.4 中转开腹及术后胆漏处理
5 例中转开腹。其中3 例因术中出血多，术野不清，为避免副损伤而中转开腹;1 例因钛夹半钳闭胆总管，不得不中转开腹;另1 例术中发现胆囊质硬，怀疑有癌变可能，同家属交待病情，中转开腹切除胆囊后，并行区域淋巴结清扫，术后病理证实为胆囊癌。1 例术后第2天发现引流管胆汁8 h内约250 mL，考虑胆漏，开腹手术，证实为胆囊管钛夹半脱落，胆囊管缝扎后，冲洗腹腔，放引流管，术毕。
2 结 果
本组780 例，其中6～24 h内手术60 例，其余均为1～5 d内手术;手术时间15～80 min，平均时间35 min;术后住院时间2～45 d，其中774 例成功施行LC，5 例中转开腹，1 例术后第2天胆漏行开腹手术，所有患者均痊愈出院。
3 讨 论
胆囊炎在急性发作期尤其以72 h内手术为最佳，一般发作72 h内胆囊浆膜水肿粘连有一定的解剖层次，如发作超过72 h，由于炎性水肿的吸收，使炎性粘连致密，解剖基本无层次可分，分离困难[1]，如急性坏疽性胆囊炎或急性水肿期胆囊炎在解剖胆囊三角时要特别注意，因其组织脆弱，分离时力度不要太大，避免将胆囊管、胆囊动脉撕断。在处理胆囊管时严格把握对胆囊三角的解离关系，不能超之过急，粘连极为严重者，应遵循顺胆囊壶腹向下解剖胆囊管的原则，看清壶腹部由粗变细的位置，此处就是胆囊管[2]，胆囊管上钛夹要力度适中，轻了容易松掉，重了容易钳断，必要时应用双重钛夹。
本组5 例中转开腹，其中3 例因术中出血多，镜视模糊，且周围组织脆弱，不敢盲目止血，为了避免副损伤，必须中转开腹手术[3];其中1 例因胆囊三角周围粘连严重，简单分离后，轻夹认为的胆囊管后，逆行切除胆囊，分离至胆囊三角后，再次辨认胆囊管、胆总管、肝总管;发现钛夹半钳闭胆总管，无法进一步操作，避免误伤胆总管而中转开腹手术。另1 例术中发现胆囊质硬，怀疑有癌变可能，同家属交待病情后并中转开腹，并行区域淋巴结清扫，术后病理报告为胆囊癌。因此，笔者认为中转开腹对医师来讲，是为防止并发症的一种明智选择，并要求LC医师有良好的职业道德，必要时及时准确地同患者家属进行沟通并能有效避免医疗纠纷的发生。
LC的适应证是广泛的，因其潜在的优越性在不断发展完善，同时也对LC手术医师提出了很高要求，其手术基本功一定要扎实，能够及时分析判断手术方式。
【参考文献】
[1]王和曹，余鹏.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎46例分析[J].肝胆胰外科杂志，2009，21(1)：7475.
[2]国维克，程晓剑，吴志斌，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析[J].肝胆外科杂志，2005，13(5)：369370.
[3]黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社，1994：7678.
