70岁以上老年人毕Ⅱ式胃切除术后胆总管结石的ERCP治疗

　　作者：王爱东,何赛琴,张法标,杨健,张财明　　作者单位：浙江省台州医院，浙江 临海 317000;1.肝胆外科;2.内镜中心

　　【关键词】 老年人;毕Ⅱ式胃切除术;胆总管结石;内镜逆行胰胆管造影术

　　内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治疗老年胆胰疾病的安全性及有效性已得到公认[1-2]，是目前老年胆总管结石首选的微创治疗手段。毕Ⅱ式胃切除术后胃肠道解剖关系发生了根本性的变化，给ERCP治疗带来极大困难，我们回顾性分析2004年6月至2008年2月间我科8例70岁以上毕Ⅱ式胃切除术后胆总管结石患者的ERCP治疗情况，分析其操作技巧、成败原因及临床疗效，报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　8例患者，男6例，女2例，年龄71～82岁，平均73.8岁。均因胃部疾患行胃大部切除、毕Ⅱ式胃空肠吻合术后7~38年。临床表现皆有上腹部或右上腹疼痛不适伴不同程度的反复畏寒发热或黄疸、肝功能异常;8例术前B超、CT或MRCP提示有胆总管扩张伴结石，大者长径2.5 cm，小者0.8 cm，平均1.2 cm;4例既往已有1~2次胆道手术史;3例伴有高血压或糖尿病病史，1例有慢支肺气肿。8例ERCP患者占同期ERCP总数的0.89%(8/895)。

　　1.2 操作方法

　　术前准备同一般ERCP患者，先取左侧卧位，Olympus JF-240/TJF-240电子十二指肠镜或Olympus XQ-240/260电子胃镜常规进镜到达残胃，于大弯侧寻及胃肠吻合口，判断输入襻，循腔进镜至输入襻空肠，此时，可让患者俯卧位，旋转、回拉内镜或更换内镜使其通过屈氏韧带达到十二指肠乳头部。本组8例，用胃镜插至乳头部4例，十二指肠镜2例，双镜皆未能完成检查2例。插镜成功率75%(6/8)。

　　2 结果

　　2.1 ERCP检查及治疗情况

　　6例插镜到位者，5例选择性胆管插管并显影成功，胰管显影1例，造影成功率83%(5/6)，1例因乳头旁憩室无法完成造影而放弃治疗。5例ERCP显示胆总管扩张伴结石，其中3例为2～3枚的多发结石，2例为单发结石，结石直径为7～28 mm;1例伴肝内胆管结石。3例行乳头气囊扩张+取石术，1例行乳头括约肌切开+取石术，1例因结石大、硬无法碎石而行塑料内支架植入术。全组8例内镜治疗成功5例，5例中4例胆总管结石全部取出，1例经内支架引流，术后均禁食24～72 h，给予抗生素及补液治疗3～4 d痊愈出院。3例失败者，1例转开腹手术，2例保守治疗控制感染。

　　2.2 并发症

　　本组8例，无插镜致肠穿孔发生，5例ERCP治疗后，1例发生高淀粉酶血症，经禁食72 h后恢复正常，无消化道出血、穿孔、胰腺炎及死亡病例。

　　3 讨论

　　胃大部切除术后由于胃肠道迷走神经的破坏，胆道系统的正常生理运动发生障碍，胆汁储留，加之部分患者合并有乳头旁憩室影响胆胰液引流，胆总管结石及胆源性胰腺炎的发生率高于常人，ERCP由于具有微创、对内环境干扰少、无需麻醉手术等优点是此类患者尤其是腹部多次手术后的老年患者的首选方法。但由于毕Ⅱ式胃肠重建术后，胃肠解剖关系发生了根本性的变化，给ERCP的操作带来较大困难，因此，其手术成功率有相当大的不确定性。这种不确定性表现在：①内镜需经过在腹腔内游离、迂曲的空肠输入襻才能到达十二指肠降部，能否到达乳头部与当初胃空肠吻合方式有关，因此插镜成功率具有很大的不确定性。本组8例患者，操作中通过更换内镜种类、变换体位、应用结肠镜检查的拉镜技术等，6例插镜至十二指肠乳头部，使进一步ERCP治疗成为可能。②乳头插管成功率同样具有不确定性，毕Ⅱ式手术后行ERCP治疗时，内镜需经输入襻逆行而上，内镜视野内乳头由正常的位置变为倒置状态，从而增加了插管难度，另外乳头本身炎性病变或乳头旁憩室会进一步使插管操作变得困难。本组1例因乳头位于憩室内，加之开口狭窄，导致胆管插管失败而放弃治疗。

　　本组ERCP插管成功率达到83.3%(5/6)，略高于文献报道的72.7%[3]，这得益于目前有更好的内镜器械，也可能与本组病例数较少或选择的特定人群有关。用前视镜操作的成功率为100%，侧视镜为50%，可见前视镜成功率要高于侧视镜，这与文献报道一致[4]。前视镜观察乳头是自下而上正对着乳头开口的，插管方向与胆道纵轴一致，选用新的、头部直的造影导管联合黄斑马亲水头导丝往往能完成胆管插管。一旦插管造影成功，乳头切开与否视乳头局部情况、设备条件及结石大小而定，我们体会：若前视镜下操作，结石小于1.0 cm者，选用柱状气囊行乳头扩张后取石较乳头切开来得安全，因为气囊导管进出方便，无需考虑术后出血、穿孔，而乳头切开需特制切开刀，切开方向有时较难控制，又有术后出血、穿孔之担忧。本组3例经气囊扩张后取石网篮完整取出结石。1例巨大结石者，估计扩张或切开后取石困难、亦无法经前视镜工作通道插入碎石器碎石者，行姑息性塑料内支架植入，以解患者胆道梗阻之急。有研究表明[5]，气囊扩张可保留乳头括约肌功能、降低术后乳头出血概率，但术后胰腺炎发生率会高于乳头切开者，本组术后仅1例发生高淀粉酶血症，经禁食72 h后正常，未有术后胰腺炎发生。

　　本组8例高龄患者，除胃手术外，4例因胆胰疾病曾行1～2次胆道手术，再次开腹手术理应相当困难，且老年患者心肺功能减退，如合并心肺慢性疾患或糖尿病等代谢性疾病，再次麻醉、手术存在高危因素，ERCP治疗因其无需麻醉、创伤小、恢复快、对全身生理影响小、住院日短等优点而被首选，且操作具有可重复性，即使日后结石复发，可再次取石。8例患者中，5例ERCP治疗取得很好疗效，术后随访4～38个月，未有胆道感染复发，有较好生活质量。3例失败者，1例虽经手术治愈，但术后历经肺部感染、切口感染，给患者带来一定痛苦，且医疗花费较大;2例未接受手术者，仍因反复发作的胆道感染而需阶段性地接受输液治疗。

　　毕Ⅱ式胃切除术后ERCP的并发症国外报道为8%，死亡率为2%，多为术后出血或穿孔[6]。本组术后高淀粉酶血症1例，无手术死亡病例，由于多数患者行乳头括约肌扩张后取石，故无出血、穿孔等并发症发生。可见，对于毕Ⅱ式术后胆总管结石患者、尤其对于那些高龄合并手术高危因素患者，ERCP治疗不失为一种安全有效的微创治疗方法，乳头气囊扩张是较好的建立胆道通路完成取石术的手段，但需由一定内镜操作功底及相当ERCP操作经验者实施，以减少或避免并发症的发生。

　　【参考文献】

　　[1] 毛志海，张卓，李健文，等. 老年人ERCP的安全性和有效性探讨[J]. 肝胆胰外科杂志，2008，5(20)：312-315.

　　[2] Thomopoulos KC， Vagenas K， Assimakopoulos SF， et al. Endoscopic retrogade cholangiopancreatography is a safe and effective method for diagnosis and treatment of biliary and pancreatic disorders in octogenarians[J]. Acta Gastroenterol Belg，2007，70(2)：199-202.

　　[3] 周岱云，李向泉，李兆申. 胃毕氏Ⅱ式吻合术后的ERCP[J]. 内镜，1991，8(8)：10.

　　[4] Kim MH， Lee SK， Lee MH， et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and needle-knife sphincterotomy in patients with Billroth Ⅱ gastrectomy： a comparative study of the forward-viewing endoscope and the side-viewing duodenoscope[J]. Endoscopy，1997，29(2)：82-85.

　　[5] Baron TH， Harewood GC. Endoscopic balloon dilation of the biliary sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal of common bile duct stones during ERCP： a meta analysis of randomized， controlled trials[J]. Am J Gastroenterol，2004，99(8)：1455-1460.

　　[6] Faylona JM， Qadir A， Chan AC， et al. Small-bowel perforations related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with Billroth Ⅱ gastrectomy[J]. Endoscopy，1999，31(7)：546-549.