成人肝移植术后早期再次手术

　　作者：江勇1,Pelletier,SJ2　　作者单位：1.江苏省常州市第一人民医院，苏州大学附属第三医院 肝胆外科，江苏 常州 213003;2.Section of　Transplantation，Department of Surgery，University of Michigan Health System，Michigan，USA

　　【摘要】目的回顾性观察肝移植术后早期再次剖腹探查及对预后的影响，分析其原因及特征，并籍此找出可能避免再次手术的措施。方法 总结密歇根大学医院自2006年8月1日至2007年2月28日间所行成人肝移植手术患者资料，将再手术患者组与未再手术患者组资料进行对照和统计学分析。结果 52例患者行肝移植手术共54次。随访3至9个月，其中共14次(12例患者)术后再次剖腹探查，所有再手术均在移植术后20 d内。6例系手术技术相关的术后腹腔出血，2例为非手术技术相关腹腔出血，2例术后肝动脉栓塞，1例术后移植物无功能再次肝移植，1例肝动脉取栓后再栓塞行再次肝移植，1例术后肠粘连保守治疗无效，1例阴性探查。行剖腹探查者1例患者死亡。结论 移植术后手术技术相关的腹腔出血是再次手术探查的主要指征，MELD评分较高的患者建议移植术后常规置放引流;原发性移植物无功能和肝动脉栓塞是早期再次肝移植的主要指征;肝动脉栓塞的诊断和处理需要快速果断，再次手术取栓、融栓与吻合口的校正可能是解决问题的根本办法;移植术后的真菌感染后果是致死性的，提高警惕性和早期预防是关键。

　　【关键词】 肝移植;再手术;腹腔出血;肝动脉栓塞;原发性移植物无功能

　　Early-stage reoperation after liver transplantation in adults

　　JIANG Yong*， Pelletier SJ， Englesbe MJ， et al. * Department of Hepatobiliary Surgery， Changzhou 1st People’s Hospital， Changzhou 213003

　　[Abstract] Objective To observe retrospectively the effect of early-stage reoperation after liver transplantation， analyze its causes and characteristics and to look for a better strategy to prevent reoperations. Methods The materials of adult liver transplantations performed between August 1， 2006 and February 28， 2007 in the transplant center of the University of Michigan Health System were collected. The data between the reoperative group and the non-reoperative group statistically were compared. Results Fifty-eight liver transplantations were performed in 52 patients， including 4 pediatric cases which will be excluded in this research. They were followed-up for three to nine months. Twelve patients experienced 14 reoperations， which all happened within 20 days following liver transplantation. Six patients were reoperated due to intraabdominal bleeding， two with intraabdominal bleeding were unrelated to technique. Two cases experienced hepatic artery thrombosis and underwent reoperation. Two reexplantations are indicated by primary nonfunction following first liver transplantation， and rethrombosis after hepatic artery thrombectomy and thrombolysis respectively. One patient was undergone lysis of adhesion for small bowel obstruction after invalid conservative therapy. One experienced a negative reexploration. Conclusion Technique related to intraabdominal bleeding is the main indication to reoperate following liver transplantation. Regular drainage is recommended in transplanted patients with higher MELD score. Primary nonfunction and hepatic artery thrombosis are the main indications for re-transplantation in the early period following liver transplantation. The key point to treat hepatic artery thrombosis is early diagnosis and reoperation with thrombectomy and thrombolysis and revision of anastomosis. Fungal infection after liver transplantation is complicated with high mortality， requiring more vigilance and early antifugal prophylaxis.

　　[Key words] liver transplantation; reoperation; intraabdominal bleeding; hepatic artery thrombosis; primary transplants nonfunction

　　2002年2月美国率先使用终末期肝病模型(the model for end-stage liver disease，MELD)评分系统作为受体选择的标准以来，等待时间不再是获得供肝的标准，等待供肝的患者数获得减少[1]，病死率却在降低[2-3]，等待供肝的平均时间也在缩短[4]，供肝获得更有效的利用。

　　但肝移植后仍有许多问题亟待解决。人们面对移植物原发性无功能 (primary nonfunction，PNF) 的问题仍束手无策，往往要通过再次肝移植挽救患者生命[5]。肝动脉栓塞仍有7%(4%~25%) 的发生率[6-8]，而如果栓塞未能得到及时有效的解决，将有很高的致病率和致死率。肝脏移植术后手术技术相关并发症也很常见，术后出血，血管并发症，尤其胆道并发症仍是各移植机构最为棘手的问题之一。感染相关并发症也集中发生在移植术后3个月以内。移植术后的再次剖腹探查有时不可避免，关于移植术后的早期再次剖腹探查尚未见报道。我们总结了密歇根大学医院自2006年8月1日至2007年2月28日间所行的全部肝移植资料和再手术情况，以期分析再手术原因及特点，改善临床肝移植预后。

　　1 资料和方法

　　1.1 　临床资料　 收集密歇根大学医院自2006年8月1日至2007年2月28日间所行成人肝移植患者资料，回顾性分析其移植后近期再手术原因。收集患者性别、年龄、是否首次肝移植、是否联合移植、本次肝移植的指征、MELD评分、移植方法(背驮式或是经典式)、胆总管吻合方法、再手术原因、再手术距离肝移植手术时间以及死亡率等。

　　1.2　 统计学方法 数据以x±s表示，统计学分析采用t检验和x2检验。

　　2 结果

　　自2006年8月1日至2007年2月28日间密歇根大学医院共施行肝移植58例次，其中儿童4例次，成人肝移植52例共54次。随访术后近期3至9个月。男28例，女24例，年龄(51.1±13.3)岁。其中6例再次肝移植，2例肝肾联合移植(其中1例是再次肝移植)，2例第三次肝移植。移植指征见表1。急诊肝移植5例，即status 1A，其余患者移植术前MELD评分为24.2±13.3。肝癌肝移植指征均采用Milan标准[9]。术式采用背驮式39例，经典式15例，所有患者均未采用术中转流。胆总管吻合方法：胆总管与胆总管端端间断吻合40例，端端吻合置放内支架4例，胆肠内引流10例。随访死亡3例，其中1例肝癌肝移植死于术后3个月肝癌复发并广泛转移，1例急诊肝移植术后39 d死于严重感染和多器官功能衰竭，1例再次肝移植并联合肾移植术后15 d死于真菌感染导致的腹腔出血。

　　随访期间共12例患者14次行再次剖腹探查或再次移植，再手术组与未再手术组患者资料对比见表2。可以看出，需再手术组患者的MELD评分显著高于未再手术患者组。再手术原因(见表3)中以腹腔内出血为主要原因的占8例，而6例与手术直接相关，且均发生在移植术后3 d内，出血量在2～7.5 L，其中3例可见到明显出血点，3例未能找到明显出血;2例系肝动脉栓塞手术，其中一例取栓后再次栓塞导致再次肝移植，另一例再次肝移植原因系移植后原发性移植物无功能。

　　3 讨论

　　肝移植已成为终末期肝病有效和唯一的治疗手段。2003年美国率先引用MELD作为供体分配的评分系统以来取得显著的成效，不仅等待供肝的患者在相对减少，而等待供肝过程中的患者死亡也显著减少。随着经验的积累和技术的进步，患者手术成功率不断提高，术后并发症不断减少。但仍有一些问题困扰着肝移植，如术后再出血、肝动脉栓塞、原发性移植物无功能、胆道并发症，如胆漏、胆管狭窄和胆汁淤积，胆管消失性慢性排斥反应等。术后再出血、肝动脉栓塞和原发性移植肝无功能等往往发生在术后较早期，有时需要再手术处理，甚至需要再次肝移植才能挽救患者生命。虽然胆漏是肝移植后早期较常见并发症，但经穿刺引流等治疗往往可以解决，所以本研究中再手术原因并没有胆漏。

　　本回顾性研究显示，腹腔内出血是再手术的主要原因，其中与手术技术相关的腹腔出血往往发生在移植术后较早期，据报道约10%～15%的移植患者术后因出血再手术[10]。本组全部6例均发生在术后3 d以内。再手术患者移植术前MELD评分显著高于未再手术患者组，说明其凝血功能较差，而术后3 d内肝脏合成功能尚未完全恢复，凝血机制仍较差，是出血发生的高发期。有意思的是，6例中有3例未能找到明显出血点，但腹腔仍有2～7.5 L的积血或血性腹水，进一步说明了其出血与患者移植术前的状态关系密切。密歇根大学医院移植中心肝移植后通常不置放引流，腹腔有积血或血凝块时通常需要穿刺引流或再手术，本研究提示在MELD评分较高的患者移植术后常规置放引流可能可以避免再手术。

　　肝动脉栓塞是肝移植术后并不常见但后果极其严重的并发症，可能导致移植肝失功能，需要再次移植[8，11-14]。早期发现和早期处理显得至关重要，有研究利用动脉内融栓治疗肝动脉栓塞，但效果并不满意，提示肝动脉栓塞后及时果断地再手术取栓和肝动脉吻合口的纠正可能是治疗早期肝动脉栓塞最有效的办法[11，15-19]。本组中有3例患者因可疑肝动脉栓塞再次行剖腹探查手术，再手术均在彩色Doppler确认肝动脉无搏动后进行，但其中一例为假阳性，提示彩色Doppler阳性的患者必要时要多次进行或配合血管造影或磁共振血管成像进行，以避免不必要的再手术。据报道彩色Doppler的准确率为97%，但患有肝水肿、系统性低血压及肝动脉狭窄或是痉挛时会有一定的假阳性率[20-22]。

　　PNF是指肝移植术后2周内移植物功能丧失导致再次肝移植或受体死亡，而移植物功能丧失非继发于肝动脉栓塞、胆道并发症、复发性疾病或急性排斥[23]。其发生是多因素造成的，供肝脂肪变性、供体基础疾病、电解质紊乱、升压药的用法与用量、供肝质量，供肝获取技术，术中低血压与再灌注损伤，受体因素如肾功能不全等。目前并无有效的治疗方法，再次肝移植是挽救患者生命的唯一措施。本组中有2例进行了再次肝移植，其中1例即是PNF，另一例则是肝动脉栓塞取栓后的再栓塞。

　　感染是肝移植术后较常见的并发症，细菌感染更为常见。而真菌感染并不常见但后果严重，重点可能是提高对其的警惕性。有人认为患者不明原因的发热、不明原因的腹痛和不明原因的出血提示真菌感染的可能性。再手术患者组的唯一死亡患者其死亡原因即是真菌感染引起的腹腔出血，床边行剖腹探查压迫止血未能挽救患者生命，提示对真菌感染的警惕性尤为重要，只有早期及时的抗真菌治疗才有可能避免恶性后果的发生。

　　综上所述，肝移植术后的腹腔内出血是再手术的主要原因，MELD评分较高的患者可以考虑移植术后常规置放引流。肝动脉栓塞和真菌感染并不常见，但后果严重，提高警惕性、早期诊断早期处理才能获得较为理想的效果。肝动脉栓塞和PNF是导致再次肝移植的主要指征。

　　【参考文献】

　　[1] Wiesner R， Edwards E， Freeman R， et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers[J]. Gastroenterology，2003，124(1)：91-96.

　　[2] Biggins SW， Bambha K. MELD-based liver allocation： Who is underserved?[J]. Semin Liver Dis，2006，26(3)：211-220.

　　[3] Brown RS Jr， Lake JR. The survival impact of liver transplantation in the MELD era， and the future for organ allocation and distribution[J]. Am J Transplant，2005，5(2)：203-204.

　　[4] Wiesner R， Lake J， Freeman R， et al. Model for end-stage liver disease (MELD) exception guideline[J]. Liver Transpl， 2006，12(Suppl)：S85-S87.

　　[5] Shaw BW Jr， Gordon RD， Iwatsuki S. Hepatic retransplantation[J]. Transplant Proc，1985，17：264.

　　[6] Madalosso C， De Souza NF， Ilstrup DM， et al. Cytomegalovirus and its association with hepatic artery thrombosis after liver transplantation[J]. Transplantation，1998，66(3)：294-297.

　　[7] Sanchez-Bueno F， Robles R， Ramirez P， et al. Hepatic artery complications after liver transplantation[J]. Clin Transplant，1994，8(4)：399-404.

　　[8] Langnas AN， Marujo W， Stratta RJ， et al. Vascular complications after orthotopic liver transplantation[J]. Am J Surg，1991， 161(1)：76-82.

　　[9] Mazzaferro V， Regalia E， Doci R， et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis[J]. N Eng J Med，1996，334(11)：693-699.

　　[10] Gordon RD， van Thiel DH， Starl TE. Liver transplantation[M]. Schiff L & Schiff E. Diseases of the Liver， Vol. 2. Philadelphia： JP Lippincott，1993：1210-1235.

　　[11] Marujo WC， Langnas AN， Wood RP， et al. Vascular complications following orthotopic liver transplantation： outcome and the role of urgent revascularization[J]. Transpl Proc，1991，23(1 Pt 2)：1484-1486.

　　[12] Wozney P， Zajko AB， Bron KM， et al. Vascular complications after liver transplantation： A 5 year experience[J]. AJR，1986，147(4)：657-663.

　　[13] Abassoglu O， Levy MF， Vodapally MS， et al. Hepatic artery stenosis after liver transplantation： Incidence， presentation， treatment and long-term outcome[J]. Transplantation，1997，63(2)：250-255.

　　[14] Orons PD， Zajko AB， Bron KM， et al. Hepatic artery angiografts[J]. J Vasc Interv Radiol，1995，6(4)：523-529.

　　[15] Bjerkvik S， Vatne K， Mathisen O， et al. Percutaneous revascularization of postoperative hepatic artery thrombosis in a liver transplant[J]. Transplantation，1995，59(12)：1746-1748.

　　[16] Figueras J， Busquets J， Dominquez J， et al. Intra-arterial thrombolysis in the treatment of acute hepatic artery thrombosis after liver transplantation[J]. Transplantation，1995，59(9)：1356-1357.

　　[17] Blumhardt G， Ringe B， Lauchart W， et al. Vascular problems in liver transplantation[J]. Tranpl Proc，1987，19(1 Pt 3)：2412.

　　[18] Tzakis AG， Gordon RD， Shaw BW Jr， et al. Clinical presentation of hepatic artery thrombosis after liver transplantation in the cyclosporine era[J]. Transplantation，1985，40(6)：667-671.

　　[19] Langnas AN， Marujo W， Stratta RJ， et al. Hepatic allograft rescue following arterial thrombosis： Role of urgent revascularization[J]. Transplantation，1991，51(1)：86-90.

　　[20] Nolten A， Sporoat IA. Hepatic artery thrombosis after liver transplantation： temporal accuracy of diagnosis with duplex US and the syndrome of impending thrombosis[J]. Radiology，1996，198(2)：553-559.

　　[21] Dodd GD III， Memel DS， Zajko AB， et al. Hepatic artery stenosis and thrombosis in transplant recipients： Doppler diagnosis with resistive index and systolic acceleration time[J]. Radiology，1994，192(3)：657-661.

　　[22] Dodd GD. What is the tardus parvus spectral Doppler waveform and what is its usefulness in the detection of hepatic or renal artery stenosis?[J]. AJR Am J Roentgenol，1995，165(5)： 1299-1300.

　　[23] Johnson SR， Alexopoulos S， Curry M， et al. Primary nonfunction in the MELD era： An SRTR database analysis[J]. Am J Transplant，2007，7(4)：1003-1009.