腹腔镜胆囊切除术中损伤性胆漏的原因及处理

　　作者：朱家万,宝宏革,刘浩　　作者单位：常德职业技术学院附属第二医院，湖南 常德，415000

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)所致医源性胆漏的成因及预防措施。方法：回顾分析2002年6月至2007年8月我院为659例患者行LC的临床资料，分析胆漏发生的原因。结果：本组发生胆管损伤5例，其中1例胆总管穿孔，1例钛夹脱落，1例胆总管实质横断，1例胆总管壁部分缺损，1例胆总管电灼伤，分别给予对症治疗后痊愈。随访2～3年，均恢复良好。结论：操作与经验的欠缺，技术不娴熟，思想麻痹大意，胆囊三角区炎症粘连、解剖不清是造成胆漏的重要原因，我们利用吸引器钝性分离三角区解剖层面，顺逆结合法切除胆囊。术前MRCP及ERCP检查及术中造影是防止LC医源性胆漏的有效手段。同时应做好中转开腹的思想准备。

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;胆管损伤;胆漏

　　The cause and treatment of biliary fistula due to laparoscopic cholecystectomy ZHU Jiawan,BAO Hongge,LIU Hao.The Second Hospital Affiliated to Professional Technical College of Changde,Changde 415000,China

　　【Abstract】 Objective:To explore the cause and prevention of biliary fistula due to laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods:The clinical data of 659 cases that underwent LC from Jun.2002 to Aug.2007 in our hospital were analyzed retrospectively to find the cause of biliary fistula.Results:Biliary duct injury occurred in five cases.There were one case of common bile duct perforation,one desquamation of titanium clip,one common bile duct transsection,one partial deletion of common bile duct and one case of electricalburn in common bile duct.The five patients had complications recovered after symptomatic treatment.All the 659 patients underwent LC recovered well during followup period in 23 years.Conclusions:Defection of operation experience, impatient and unskillful procedures, hard to identify the anatomical structure due to adhesions in Calot's triangle might be the most important reasons of biliary fistula complicated in LC.Surgeons should use absorber to dissect tissue in Calot's triangle and strip gallbladder anteriorly and posteriorly.The MRCP and ERCP examination should be helpful to prevent the biliary fistula.Meanwhile,preparation of converting to traditional operation is also necessary.

　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Biliary duct injury;Biliary fistula

　　2002年6月至2007年8月我院行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)659例，发生胆漏75例，主要系胆囊三角区炎症水肿或胆道解剖变异致解剖困难，肝总管、胆总管辨认不清而盲目解剖所致。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　例1，男，44岁，间断性右上腹疼痛10年余，频繁发作半年，加重3d，查体示皮肤巩膜无明显黄染，右上腹深压痛，B超示胆囊约4.1cm×2.3cm大，颈部结石嵌顿，LC术中见胆囊膜状粘连，胆囊三角致密呈冰冻样改变，遂逆行切除胆囊，电钩切开胆囊，吸尽胆汁，取出结石。见结石压迫肝十二指肠韧带侧基底部，灰白色，松软，压迫处无胆汁溢出，术毕放置引流管，术后第6天有胆汁引出，形成迟发性胆漏，开腹后发现压迫处约0.5mm×0.6mm的穿孔，胆汁外溢，先置“T”管引流，半年后行胆总管空肠RouxenY吻合，随访3年，状况良好。

　　例2，女，40岁，因右上腹疼痛5d入院，无明显黄疸。B超示胆囊约85mm×35mm大，壁厚约5mm，颈部结石嵌顿。于全麻下行LC，术中见胆囊呈慢性炎症改变，解剖胆囊三角时感觉胆囊管稍粗，轻度水肿，遂用大号钛夹对合夹闭，术毕置引流管。术后第3天无明显引流液引出，拔除引流管，第4天复查B超示胆囊处少许积液，患者无明显不适，要求出院，同时继续抗炎治疗，半月时患者右上腹出现包块并感胀痛，来院复查发现为胆汁包裹形成包块，开腹探查发现胆囊管处钛夹脱落，胆汁外溢，遂吸尽胆汁结扎胆囊管残端，于胆总管内置16号“T”管引流，术后恢复良好，随访3年无异常。

　　例3，女，45岁，反复发作右上腹疼痛2年，近半年频繁发作，无黄疸病史，B超示胆囊约55mm×25mm大，多发结石。LC术中见胆囊与网膜粘连，解剖胆囊三角时游离出胆总管，当时感觉“胆总管”稍粗，但无水肿，壁不厚，钳夹时感觉空虚无结石，有韧性感，当时即有怀疑，但还是上了钛夹并离断，继续向上游离时，再次切断了近端胆总管，1h后有清亮胆汁溢出，开腹后见胆总管完全横断，断端缺损约5mm，遂行一期胆总管空肠RouxenY吻合，术后恢复尚可，随访2年6个月无异常。

　　例4，女，55岁，间断性右上腹疼痛10年，近1年频繁发作，查体示皮肤巩膜无黄染，右上腹深压痛，B超示胆囊约10.5cm×4.5cm大，多发结石，颈部结石嵌顿。术中见胆囊肿大呈慢性炎症改变，胆囊与网膜粘连，胆囊三角亦粘连，解剖胆囊三角，电钩切割时有黄色清亮胆汁溢出，仔细检查发现误切肝总管，中转开腹见肝总管前臂部分缺损。遂常规游离胆总管，自损伤远端胆总管前壁切开置入12号“T”管，缺损处予以带蒂脐静脉瓣修补，术后恢复良好，随访3年无异常。

　　例5，男，71岁，反复发作右上腹疼痛2年，频繁发作1个月，剧烈疼痛2次伴有发热，B超示胆囊约55mm×30mm大，术中见胆囊三角脂肪堆积，肝脏呈纤维化改变，解剖胆囊三角时胆囊动脉并不明显，但三角区脂肪内有渗血，电凝止血后，用纱布块压迫，发现纱布块有黄染，更换纱布仍有黄染，反复多次，遂怀疑电钩烧灼伤及胆总管，中转开腹时发现胆总管侧壁损伤0.2～0.3mm，用50吸收线缝合后于胆总管内置入18号“T”管引流，术后恢复顺利，随访2年无异常。

　　2 讨 论

　　目前，LC已在各级医院广泛开展，已成为胆囊切除术的金标准，但其损伤性胆漏的发生率明显高于开腹手术，据资料显示开腹胆囊切除术致胆漏发生率为0.3%～0.6%，而LC为0.13%～1.11%，是开腹手术的3～4倍[1]。导致胆漏的原因很多，根本原因是未看清胆总管就切胆囊，因此辨清胆总管及肝总管后再切胆囊是防止医源性胆道损伤致胆漏的关键，术中应遵循“辨-切-辨”的原则[2]，即辨清胆总管、肝总管、胆囊管的三角关系，若不能完全辨清，切除胆囊后应辨清胆总管、肝总管是否完整存在，术中若发现损伤性胆漏，只要及时正确处理亦可获得满意效果。

　　我们认为出现损伤性胆漏的原因是：(1)思想麻痹大意，认为腹腔镜技术已经熟练而疏忽大意，盲目自信，有时亦急于求成;其实胆囊手术是一种常见但又充满潜在风险的手术，需要我们时刻高度警惕、重视，不能有丝毫松懈麻痹，否则一旦处理不当造成损伤，将致严重后果，甚至需多次手术，影响终身，给患者带来远期生活质量的明显下降[3];(2)腹腔镜手术器械不熟悉;例2胆囊管钛夹脱落，一方面系胆囊管水肿，另一方面是对钛夹钳不熟悉;例5的电钩损伤也是因此造成;(3)盲目追求手术难度，单纯胆囊切除术还未完全熟练就急于行高难度手术，如急性期胆囊粘连严重、水肿明显、瓷化胆囊、冰冻胆囊及解剖变异、特殊类型的胆囊;(4)胆道变异的警惕性不高，术前未完全弄清胆道变异及胆管走行，尤其是粘连严重，未能正确识别解剖标志造成误切;(5)过度或暴力牵引致胆囊三角关系改变出现副损伤，解剖三角时，应以保持张力为度，不能过分牵拉，在自然状态下辨别三角关系以及胆总管与十二指肠上缘垂直的解剖关系，以防误切;(6)术中出血盲目、大量上钛夹或广泛的深度电凝亦可造成副损伤。

　　综上所述，我们认为对LC医源性胆漏的预防和处理首先应以预防为主：(1)思想上要高度重视，时刻牢记胆囊手术是一个充满潜在风险的手术;(2)熟悉腹腔镜的各种手术器械，习惯二维平面图像，严格训练眼手脚的配合;(3)腹腔镜手术要由易至难，循序渐进，不能盲目追求难度，贪大求快;(4)熟悉胆囊三角区的解剖，时刻警惕胆道变异，要有中转开腹的思想准备，不应把中转开腹当成腹腔镜手术的失败;(5)动作应轻柔，仔细解剖，层次要清楚，术野要干净，不能暴力牵引、撕扯胆囊、广泛电凝、盲目上钛夹。其次是术中及时发现：(1)术中发现清亮胆汁溢出;(2)检查切下的胆囊标本时发现胆囊管处有2个开口;(3)术中胆道造影示胆囊管影像中断、狭窄或造影剂外溢。对急性期胆囊或三角区水肿明显病例，充分利用吸引器，将吸引器当成“切吸刀”使用，边分离边吸引，最后留下三角区管道，便于识别，术中发现胆管小裂伤(小于3mm)或部分管壁缺损，可用50或60可吸收线直接缝合修补，可不放支架，较大裂伤、横断或管壁缺损(小于2cm)应争取施行胆管对端吻合术，并放支架半年以上，胆管损伤范围大于2cm应施行胆管空肠RouxenY吻合术，同时放置支架半年以上。最后是术后发现：(1)腹腔引流管内有胆汁溢出;(2)术后早期出现梗阻性黄疸;(3)术后发生局限性或全腹胆汁性腹膜炎;(4)术后数周或数月内出现反复发作的胆道感染症状。因为胆管损伤的修复和愈合是以广泛的瘢痕形成或纤维化为特征，故术后胆道损伤应根据发现的时间、损伤程度、胆管及周围组织的炎症情况、患者的肝功能及全身情况等确定治疗方法和术式。若胆管横断损伤并结扎，术后早期出现梗阻性黄疸应3周以后待胆管被动扩张后行胆管空肠RouxenY吻合术，并放置吻合口支撑管半年以上;若发生胆汁性腹膜炎，胆管及周围组织炎症均较重，一般先行外引流，待全身情况及周围组织炎症好转后再行胆管空肠RouxenY吻合术，且吻合口放置支撑管半年以上。

　　相信随着手术例数的增多，经验的积累，器械的熟悉，配合的默契及术前选择性地行MRCP及ERCP检查，胆漏的发生率会明显下降。

　　【参考文献】

　　[1] 黄志强.胆管外科近年来的发展[J].中华普通外科杂志,1998,13(3):131132.

　　[2] 吴金术,彭创,毛先海,等.胆囊切除致胆管损伤210例诊治经验[J].中华普通外科杂志,2007,22(6):416419.

　　[3] 喻启玲.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤对病人术后远期生活质量的影响[J].中国实用外科杂志,2003,22(7):438.