应用胆道镜液电碎石治疗复杂性肝内胆管结石

　　作者：程相超,刘斌,吴韬,李江　　作者单位：650031 云南昆明,昆明医学院第一附属医院肝胆胰外科

　　【摘要】 目的 观察胆道镜液电碎石在复杂性肝内胆管结石治疗中的疗效。方法 回顾分析我院2004年1月～2006年12月间治疗的复杂性肝内胆管结石106例。结果 经胆道镜液电碎石取石成功102例，失败4例，有效率96.23%。结论 胆道镜液电碎石在复杂肝内胆管结石治疗中疗效显著，可以明显提高结石取净率，明显降低结石残留。

　　【关键词】 胆道镜;液电碎石;复杂性肝内胆管结石

　　胆道结石长期以来一直是困扰和危害人们健康的主要疾病，肝内胆管结石，尤其是复杂性肝内胆管结石的治疗是胆道外科一项复杂的课题，其术后残留结石发生率可高达30.0%～90.0%，其危害大，治疗困难，复发率高[1]。自上世纪70 年代纤维胆道镜应用于临床，使胆道结石的治疗有了较大进步。而胆道镜下液电碎石术则进一步提高了胆道结石的治疗效果和结石取净率，成为治疗胆道结石的一种较为理想的方法。我院自2004年1月～2006年12月间使用胆道镜液电碎石技术治疗复杂性肝内胆管结石106例，取得了较好的治疗效果，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 复杂性肝内胆管结石106 例，所有病例均经磁共振胰胆管成像，逆行胰胆管造影，胆管造影或B型超声确诊。符合复杂性肝内胆管结石诊断标准[2]：①既往有过一次以上胆道手术史。②伴有胆管狭窄或局部肝萎缩。③二级以上肝内胆管弥漫性结石或铸型结石。④伴有肝硬化、门脉高压征、重症胆管炎或肝脓肿等肝内炎性病灶者。⑤二次胆道手术后肝内胆管结石再生。⑥胆道术后肝内胆管残石，经T管窦道取石者。其中男46 例，女60例。年龄22岁～74(平均45)岁。其中术中使用胆道镜液电碎石术取石84例;外院术后，肝内胆管残余结石转入我院而施行经T管窦道取石22 例。结石分布：左肝外叶胆管结石28例，左肝内叶胆管结石18例，右前叶肝管结石9例，右后叶肝管结石20例，左右肝管结石37例。肝硬化合并肝内胆管结石6例，结石合并胆管狭窄8例。

　　1.2 器械设备 液电碎石仪( system for electrohydraulic shockwave lithotripsy 27080型，美国Storz 公司)， P20 型纤维胆道镜及其监视系统(日本Olympus 公司)。

　　1.3 治疗方法 采用全身麻醉或硬膜外腔阻滞麻醉，开腹后分离出胆总管，穿刺确认后细丝线悬吊胆总管上段，纵行切开胆总管约1 cm，经胆总管的切口，置入胆道镜，进行探查，小的结石可以经网蓝取出，较大或柱状结石经液电碎石后再取出。对于合并胆管狭窄的，膜状狭窄通过胆道镜进行扩张，或实行胆管成型术，肝叶萎缩硬化的实行肝叶切除术。对于安放有T型管的术后残石病人，术前T管造影，确定结石的大小和部位，进行经T管窦道胆道镜液电碎石取石。术后胆道镜不需要麻醉，在胆道镜室可以进行。病人采取仰卧位，拔出T型管后，消毒铺单，胆道镜经T管窦道进入胆道探查，小的肝内结石可以取出，较大的结石或柱状结石可以通过液电碎石后，再用取石网篮分次取出。细碎的结石可以用生理盐水冲洗出。如果结石过多，可以分次取石，每次取石术后要通过T管窦道安放支架引流管。支架引流管可以在手术后1～2 d拔出。取石术后要给于消炎解痉对症治疗，定期更换敷料，直到窦道口愈合。

　　2 结果

　　2.1 治疗效果 所有106 例患者在纤维胆道镜下配合液电碎石仪进行碎石，取石网篮取出，其中应用术中胆道镜85例，术后经T管窦道胆道镜21例。取石时间1.5 h～5 h。取石成功102例，失败4例(其中有2 例患者因T管脱落窦道闭合，2例因胆管狭窄，胆道镜无法进入取石)。实行肝左外叶切除2例，胆道结石残留2例，术后再次经T管窦道取石治愈。总有效率达96.23%。

　　2.2 并发症 有5例患者胆道少量出血，经应用双氧水冲洗后停止。术后发热15例，经应用抗生素和对症治疗后缓解。无胆道穿孔等严重并发症发生。

　　3 讨论

　　术中应用纤维胆道镜的价值在于可观察肝内外胆管的全貌，了解有否结石或蛔虫残留，发现肝内胆管相对狭窄及胆道内新生物的存在。胆道镜下液电碎石，既能够诊断，又能够进行治疗，是胆道疾病较好的治疗方法[3]。术后胆道镜对于安放有T型管的残石病人，可以避免再次手术的痛苦，缩短住院时间，明显降低病人的花费。使用液电碎石仪还有以下优点[4]:①操作简便，安全有效;②减少取石次数，从而减轻患者的痛苦及经济负担;③降低了取石网篮的损耗，降低了费用;④它可大大缩短取石的时间，更重要的是可提高胆石的取净率。

　　使用胆道镜和液电碎石仪时应注意[5]：①使用胆道镜液电碎石仪应仔细检查仪器的运行情况，防止仪器漏电等引起意外伤害。②操作过程要轻柔，忌用暴力，以免损伤胆道或窦道，引起严重并发症。③冲洗用的生理盐水温度应该适宜，32℃～37℃生理盐水可以减轻胆道痉孪，减轻疼痛不适等症状。④碎石时电极应离开镜端3 mm～5 mm，以防损伤内镜，这样更易碎石及安全。电极应尽量对位结石中心，将电极置于结石裂隙中或结石与胆管壁之间是危险的，易出现胆道损伤。⑤液电碎石应在充满生理盐水的胆道中进行，努力保持视野的清晰，防止误伤胆管壁，碎石的大小，以网篮能取出或冲出胆管为宜。⑥胆管内感染严重时，应给予抗生素或消炎后再行胆道镜取石，或滴注肝素生理盐水减轻胆管壁的炎症和水肿后取石。⑦输出功率可首先选择2档，胆石大而硬不易击碎时可改为3档。每次放电次数可选择B档或C档。通过数次轰击，胆石便被击碎成若干小块。击碎结石后用取石网篮取出，有时需反复冲洗将胆泥和碎石冲走。

　　常见并发症及处理[6]:①胆道出血。胆道出血的原因包括:胆管炎症过重，患者肝脏功能欠佳，出凝血机制异常，碎石电极未能紧贴结石或液电碎石仪的输出功率选择不当，电极损伤胆管壁。结石过大，拉出时损伤胆管壁引起胆道出血。对于胆道出血，可以通过胆道镜向胆管内注入双氧水，大多出血可以停止。②心前区不适。多因胆道镜刺激胆管壁神经引起放射性疼痛，对于术后胆道镜可以在取石术前应用适量黏膜麻醉药灌注胆管，可以明显减轻取石时的疼痛和心前区不适。③术后发热。经T管滴注肝素生理盐水可减轻胆管壁的炎症和水肿、消除胆管内的炎性絮状物和泥沙样结石，可以减少镜检时胆管粘膜的损伤出血和镜检后的发热等不良反应。④术后感染：为了防止感染的发生，应该严格执行无菌术，胆管内感染严重时，应给予抗生素或消炎后再行胆道镜取石。⑤残留结石。术前要检查确诊结石的部位，取石时要细心和耐心，各个分支胆管都要探查到，防止结石残留，必要时可以安放T管，留待术后再次取石。⑥胆管穿孔，胆管及窦道损伤。碎石时电极应尽量对位结石中心，防止电极损伤胆管壁，液电碎石应在充满生理盐水的胆道中进行。努力保持视野的清晰，防止误伤胆管壁，操作时动作轻柔，忌用暴力。⑦一过性寒战、呕吐、剧烈腹痛：术前可以使用解痉药物，术中使用32℃～37℃温热生理盐水灌注冲洗胆道，可以减轻胆道痉孪，减轻疼痛不适等症壮。⑧取石网篮嵌卡等。结石过大是引起取石网篮嵌卡的主要原因，结石要碎的直径小于胆管和窦道的直径，嵌卡时应将结石退回，打开并退回网篮后再次碎石后进行取石。

　　通过本研究，说明胆道镜配合液电碎石是当前治疗肝内胆管结石的较好方法，使用胆道镜配合液电碎石，可以明显提高肝内胆管结石的治疗效果。本组中有部分病人初次就诊的医院没有胆道镜，而盲目开展肝内胆管结石的治疗，使术后胆道残石率明显升高，病人需要再次手术取石治疗，不但加重了花费，而且给病人带来了更大的痛苦。胆道结石发病率又随着人们生活习惯和饮食结构的改变在升高，因此，必须规范肝内胆管结石的治疗方法，只有具备了胆道镜设备的医院才能开展肝内胆管结石的治疗，胆道镜在胆道外科中的作用应该引起足够的重视，胆道镜的使用应该逐渐推广。

　　【参考文献】

　　1 张宝善.肝内胆管残余结石的胆道镜治疗[J].实用外科杂志，1991，11： 566567.

　　2 刘斌，吴韬，杨世昆，等.原发性肝内胆管结石的诊治再认识[J].医学新知杂志，2003，2(13)：6566.

　　3 马利林,徐青,陆丽萍,等.胆道镜技术的应用与肝胆管结石手术方式的合理选择[J].中国普通外科杂志，2000，9(2)：108111.

　　4 俞亚红,卢兴培,丁志强,等.液电碎石仪治疗肝内外胆管难取性结石[J].华中科技大学学报(医学版)，2005，34(1)：7273.

　　5 彭林，王卫东.胆道镜下液电碎石术的并发症分析(附1508例报告)[J].中国内镜杂志，2004，10(5)：7980.

　　6 杨绍珑，赵宜仁，田华荣.胆道镜治疗胆管残余结石失败原因分析[J].中华消化内镜杂志，1997，14(3)：157159.