原发性肝癌变异动脉供血的DSA探讨

　　作者：侯利光　　作者单位：太原市西山煤电集团公司总医院(030053)

　 【摘要】目的：熟悉和掌握肝动脉正常解剖和变异供血动脉的类型，提高超选择性肝动脉插管的成功率，最大程度地提高TACE的疗效，改善肝癌患者的生活质量，延长生存期。方法：采用seldinger技术右侧股动脉穿刺，插入Pig导管连接高压注射器，经导管行腹主动脉造影，对可疑变异供血动脉选用Cobra或RH导管行选择性或超选择性插管造影，采集动脉期和实质期造影图像，明确供血动脉的起始部位，走行及供血部位，实施TACE。结果：本组158例原发性肝癌患者中，腹主动脉造影和(或)超选择性腹腔干动脉、肠系膜上动脉、膈动脉插管造影显示：正常型肝动脉供血121例，占76.6%，变异型肝动脉供血8种类型，共37例，占23.4%，以肝动脉+肠系膜上动脉居多(11/37)，其次为肠系膜上动脉的替代肝动脉(7/37)，其他6种类型较少(19/37)。结论：肝动脉变异具有多种类型，起源范围广，起始部位不恒定，腹主动脉造影及超选择性插管是明确变异肝动脉的重要手段，为提高TACE疗效提供了可靠的保证。

　　【关键词】 肝癌 肝动脉 变异 供血 介入治疗

　　超选择性肝动脉插管化疗药物灌注及栓塞(TACE)治疗原发性肝癌已成为非手术治疗最有效的手段之一，但由于原发性肝癌变异动脉供血的存在，为介入医生在插管过程中增加了一定的困难，在插管过程中能否发现肝癌变异供血动脉决定着TACE的疗效和预后，熟悉和掌握肝动脉正常解剖和变异供血动脉的类型，精确的超选择性插管技术是保证TACE疗效的重要前提。我们选择2007年3月～2007年12月在我科实施介入治疗的原发性肝病患者158例，并对其158例原发性肝癌患者的DSA影像进行了分析和探讨。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组158例患者中，男性136例，女性22例，年龄：36岁～71岁，平均年龄57.3岁，本组158例患者均进行了AFP、B超、CT和DSA检查，全部符合第四届全国肝癌学术会通过的新的肝癌诊断标准。

　　1.2 材料

　　德国西门子公司生产的AXIOM Artis FA DSA,美国生产的Make V型高压注射器，美国cook公司和日本泰尔茂公司生产的5F Cobra.RH.Pig导管及3F SP微导管，0.35in超滑导丝，5F导管鞘，上海先灵公司生产的非离子造影剂优维显。

　　1.3 方法

　　患者仰卧于导管床，腹股沟区皮肤消毒、铺巾，1%利多卡因5 mL股动脉周围局麻，采用seldinger技术右侧股动脉穿刺，插入Pig导管连接高压注射器，经导管行腹主动脉造影，对可疑变异供血动脉选用Cobra或RH导管行选择性或超选择性插管造影，采集动脉期和实质期造影图像，明确供血动脉的起始部位、走行及供血部位，实施TACE。

　　2 结果

　　158例患者，超声检查：肝实质内巨块、多发或单发的圆形肿块，呈膨胀性生长，内部呈均匀或不均匀的弱回声、强回声、混杂回声。CT扫描：巨块型和结节型，呈圆形和类圆形低密度影，单发93例，多发65例，CT对比增强扫描;动脉期出现明显的斑片状、结节状早期增强。DSA造影：典型的肝动脉供血121例，异常肝动脉供血37例，其中7例腹腔干动脉未发出肝总动脉，肝脏直接由肠系膜上动脉供血，11例由肝动脉+肠系膜上动脉供血，肝动脉+右膈动脉4例，肝右动脉直接发自腹腔干3例，肝动脉+胃十二指肠动脉5例，肝动脉+胰十二指肠动脉1例，肝动脉+胃左动脉供血5例，肝动脉+胃左动脉+胃网膜左动脉供血1例，发生比例。

　　　3 讨论

　　原发性肝癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，由于早期患者无明显临床症状，就诊时已是中、晚期，因此手术切除率较低。目前，肿瘤介入治疗技术的发展已日臻完善，并形成系统化的介入治疗模式。TACE对失去手术治疗机会或不愿接受手术治疗的原发性肝癌患者是被公认的有效方法之一[1]。但由于肝癌的血供异常丰实，常伴有多支动脉供血，超选择性插管造影时往往不易发现，在首次TACE时不能栓塞全部肿瘤供血动脉，导致愈后较差。因此，介入医生了解和熟练掌握肝肿瘤变异供血动脉的类型起源、走行、分布是TACE疗效的必要保证。

　　正常肝组织25%～30%的血供应来自肝动脉，70%～75%的血液供应来自门静脉[2]这种双重供血的解剖学特征，使得TACE时在栓塞肿瘤的同时不会导致正常肝组织大面积损害，而肝癌的血供主要由肝叶动脉供血，由于肿瘤血供丰实，常常接受多支血管供血，并可通过变异血管或侧支吻合动脉获得多源血供[3]。肝动脉的狭窄或闭塞导致血液动力学发生改变，肝外潜在的异常供血动脉开放或代偿性增粗，形成诸多类型的变异供血动脉。

　　Michels将肝动脉供血分为两大类10种类型，被视为肝动脉分型国际标准之一，但国内学者在1 000例肝动脉造影研究的结果表明：肝动脉共有37种类型，属于Michels分型的只有8种，说明肝动脉供血类型的多样性[4]，所谓肝脏变异动脉即起源异位的肝动脉占肝动脉的20%，肝脏由起源于腹腔干的肝动脉供血为正常型占80%[5]。肝脏完全由起源异位的肝动脉供血为替代肝动脉，除正常型肝动脉供血外，起源于其他血管的迷走肝动脉亦参与供血称副肝动脉，起源于肝固有动脉以外的肝动脉称迷走肝动脉，肝癌细胞因增殖周期较快，正常血供不能满足肿瘤细胞的生长需要，使潜在侧支血管开放，形成另外的血供来源，或肿瘤组织侵犯、粘连周边组织器官而获得血供，形成寄生动脉[5，6]。

　　本组37例变异肝动脉中，以肝动脉+肠系膜上动脉居多(11/37)，其次为肠系膜上动脉的替代肝动脉(9/37)，肝动脉+胃十二指肠动脉(5/37)，肝动脉+胃左动脉(5/37)，肝右动脉直接发自腹腔干动脉(3/37)，肝动脉+右膈下动脉(4/37)，肝动脉+胰十二指肠动脉(1/37)，肝动脉+胃左动脉+胃网膜左动脉(1/37)，在变异供血动脉中副肝动脉和替代肝动脉占有较大比例(33/37)，与国内有关文献近似[7]，本组病例有一共同特征：变异血管全部参与肿瘤组织的供血。参与供血的副肝动脉较肝动脉管径细小，走行陡直，在肝外很少形成分支，首次TACE时栓塞肝动脉，再次行TACE时肿瘤染色未见缩小，在附近动脉寻找到变异供血动脉后显示，变异的侧枝供血动脉粗大，血供丰富，由于这样多源供血的解剖学特征和血液动力学改变，副肝动脉有时不能被发现，影响了TACE的疗效，是我们在工作中常常遇到的棘手问题。

　　为避免遗漏肝脏的变异供血动脉，插管造影前仔细阅读患者的医学影像资料。如：CT及MRI，了解肿瘤占据肝叶的形态位置和范围，肝动脉造影显示肿瘤供血分支稀少，实质期肿瘤染色较淡或缺如，应考虑肝外动脉供血的存在，此时也可用超液化碘油栓塞肝动脉，使肿瘤呈现不规则染色较淡或染色缺损，提示有肝外变异动脉供血，在寻找变异肝动脉时，可用5F Pig导管行腹主动脉造影，发现变异血管后换用5F Cobra或 RH导管，行超选择性插管、栓塞靶血管，亦可按膈下动脉—腹腔干动脉—肠系膜上动脉—肾动脉的顺序寻找，对管径较细的肝外供血动脉可用3F微导管行TACE，成功率较高。

　　4 结论

　　肝脏供血动脉变异类型较多，起源部位不恒定，本组变异动脉中以单独肠系膜上动脉及肝动脉+肠系膜上动脉居多，由多支变异动脉供血的类型中，供血的副动脉管径一般较细，走行途径直而长，参与供应肿瘤边缘的血供。认识和掌握肝脏变异动脉的起源部位及类型，是介入医生在TACE中提高疗效的必要条件和可靠保证，变异动脉起源的不恒定性及多类型给超选择性插管带来诸多困难，插管的成功与否，直接影响着患者的预后，因此，在寻找变异供血动脉时腹主动脉造影是明确变异动脉起源的重要手段，为超选择性插管提供更加准确的影像信息，提高肝癌介入治疗的成功率。

　　【参考文献】

　　[1] 吴恩惠,刘玉清,贺树能.介入治疗学.北京:人民卫生出版社,1999,267～338.

　　[2] 吴在德,吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社,2006:536.

　　[3] 田建明,王 飞,叶 华,等.肝癌的动脉供血分类研究.临床放射学杂志,1997,16:40.

　　[4] 卢 川,刘作勤.肝动脉解剖变异影像学研究.中国介入影像与治疗学,2006,3(2):86.

　　[5] 单 鸿,罗鹏飞,李彦豪,等.临床介入治疗学.广东：广东科技出版社,1997:114.

　　[6] 杨海山,张贵军,赵永生.原发性肝癌的变异动脉供血研究及在介入治疗中的意义.中华现代临床医学杂志,2004,2(8):537.

　　[7] 杨业发,程红岩,徐爱民,等.肝动脉的X线解剖研究与肝癌的介入治疗.中国医学影像技术,2002,18:409.