高脂血症性急性胰腺炎的诊治(附12例报告)

　　作者：黄奕江,龚双庆,陈庆杰,龚兵　　　作者单位：解放军第123医院 肝胆外科,安徽 蚌埠

　　【摘要】目的分析高脂血症性急性胰腺炎(HLP)的临床特点及治疗。方法 回顾性分析2005年2月～2008年4月我院收治的12例高脂血症性胰腺炎的临床资料。记录其诱因、临床表现、实验室指标、影像学检查、局部及全身并发症、治疗与转归。结果 全组1例行腹腔镜胰周清创引流术，11例非手术治疗。均顺利恢复，无死亡。出院后定期监测血脂，口服降脂药物。随访至今无胰腺炎复发。结论 高血脂症是急性胰腺炎的第三大病因，为避免胰腺炎再次发作要注意降低血浆中TG的浓度，指导患者控制高脂肪食物的摄入，避免TG再次升高。

　　【关键词】 胰腺炎; 高脂血症; 治疗结果

　　【Abstract】 Objective To analyse the clinical characteristics and the treatment of hyperlipidemic pancreatitis(HLP).Methods The clinical data of 12 patients with hyperlipidemic pancreatitis between February 2005 to April 2008 were analyzed retrospectively.Causes,clinical manifestation,lab examination,imaging outcome,local and systemic complications,treatment and turnover were recorded.Results One case underwent laparoscopic incision and drainage of the pancreas and 11 cases received nonoperative treatment.All patients recovered smoothly and no dealth occurred.Blood triglyceride was monitored regularly after being discharged from hospital.No pancreatitis recurred as yet.Conclusion The hyperlipidemia might be the third reason of acute pancreatitis.Attention should be paid to limit fat intake and avoit TG increasing.

　　【Key words】 Pancreatitis; Hyperlipidemia; Treatment outcome

　　随着我国人民生活水平的提高和饮食结构的调整，肥胖人群呈日益增多趋势，高脂血症也越来越多地成为继胆源性和酒精性急性胰腺炎之后的常见病因之一。本文对我院2005年2月～2008年4月收治的12例高脂血症性胰腺炎患者资料进行分析，旨在总结其相关特点以及采取针对性的治疗措施，以促进诊疗水平的提高。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组12例，男4例，女8例，年龄27～56岁，平均年龄40岁。轻症胰腺炎8例，重症4例。2例合并糖尿病，5例合并不同程度的高血压，脂肪肝7例。临床表现及实验室检查：全部病例均出现不同程度的上腹部或合并腰背部疼痛、腹胀等症状。血标本在干管中肉眼观察血清明显呈黄色乳糜样改变。血脂检查胆固醇5.8～9.6 mmol/L，平均7.25 mmol/L，甘油三脂4.1～36.8 mmol/L，平均5.82 mmol/L。血淀粉酶85～1 410 iu之间。均行腹部彩超及上腹部CT检查，合并腹腔积液8例，胸腔积液2例。按中华医学会外科学会胰腺学组拟订的急性胰腺炎诊断标准[1]均诊断为急性胰腺炎，其中重症急性胰腺炎(SAP)4例，轻症急性胰腺炎(MAP)8例。

　　1.2 方法 11例采用综合非手术治疗。具体治疗方法包括：(1)禁食，胃肠减压。(2)积极纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。根据复查情况随时调整治疗方案。(3)积极补液治疗，且兼顾基础需要量和流入组织间隙的液体量。同时注意输注胶体物质和补充微量元素。(4)应用生长抑素抑制胰腺外分泌和抑制胰酶作用。(5)应用丹参、低分子右旋糖酐等药物改善胰腺和其它器官微循环。(6)联合应用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐应用第三代头孢菌素联合喹诺酮类和甲硝唑治疗。(7)胃管内注入加味清胰汤等中药辅助治疗。(8)营养支持治疗，初期禁食期间采用肠外营养支持，但慎用脂肪乳剂，周亚魁等[2]建议原则：血TG值在1.7～3.4 mmol/L者，可用脂肪乳：血TG值在3.4～4.5 mmol/L者，慎用脂肪乳：血TG值>4.5 mmol/L者，不用脂肪乳，以防止血脂代谢紊乱加重病情。待肠功能恢复后置入鼻肠管早期应用肠内营养支持治疗。(9)早期经胃管灌注脂必妥、吉非罗奇等降脂药物。并注意监测血脂及血糖指标。1例经积极治疗症状仍呈进行性加重，复查腹部彩超及CT均提示胰周积液增加，局部胰腺不均匀强化，急诊行腹腔镜探查，清洗胰周坏死组织，置入腹腔冲洗引流持续负压冲洗引流。全组病例在肠功能恢复后经鼻肠管灌注脂必妥、吉非罗奇等降脂药物。并注意监测血脂及血糖指标。

　　2 结果

　　本组12例患者经治疗后均痊愈，其中11例予保守治疗，观察腹痛等临床症状完全消失，血尿淀粉酶正常，复查腹部彩超或CT检查提示胰腺肿大、胰周及腹腔积液消失后出院，住院时间11～26 d(平均18 d)。1例行腹腔镜探查、冲洗引流术，住院时间31 d。全部病例出院后均定期监测血脂，口服降脂药物。随访6个月～2年，平均12个月，未见胰腺炎复发，但4例血脂仍高于正常水平。

　　3 讨论

　　尽管胆源性与酒精性胰腺炎仍为我国急性胰腺炎发病的主要因素，但由于肥胖人群的增多，高脂血症在急性胰腺炎的致病及严重程度中所起的重要作用已越来越得到重视。而在急性胰腺炎的病因中，高脂血症占1.3%～3.8%，而12%～38%的急性胰腺炎患者伴有血TG值升高。二者互为因果[34]，高脂血症是形成急性胰腺炎的病因，而急性胰腺炎继发引起代谢紊乱又导致了血糖、血脂的变化。

　　高脂血症作为急性胰腺炎的发病原因，其可能的机制有：(1)血粘度增高致胰腺微循环障碍，腺胰缺氧。(2)来自胰腺外的脂肪栓塞，血清脂质颗粒聚集栓塞胰腺血管。(3)胰腺毛细血管中高浓度的胰脂酶使血清甘油三酯释放大量游离脂肪酸、引起局部微栓的形成及毛细血管膜的损害，游离脂肪酸可在胰实质产生毒性作用。脂质代谢紊乱在胰腺炎发病中起媒介作用。高脂血症时，大量甘油三酯在胰酶的作用下生成游离脂肪酸，对胰腺腺泡细胞和毛细血管内皮细胞有直接的细胞毒作用，可以通过加强TNF等细胞因子的毒性引起生物膜损伤，导致线粒体肿胀，变形，膜通透性增高，从而加重了胰腺的缺血坏死。

　　而高脂血症性胰腺炎较其它病因的胰腺炎具有如下特点：(1)从外观上看，患者血液明显异常于正常血液，肉眼观察血清并非呈黄色清亮透明，而呈黄色乳糜样改变。(2)生化检查提示血脂显著升高，尤其是甘油三酯的水平，一部分病例伴有肝功能的异常。(3)高脂血症性胰腺炎发病人群中由于饮食习惯、规律以及酗酒等因素，长期血脂偏高，肥胖体形且多合并脂肪肝等脂肪代谢性疾病。(4)高脂血症急性胰腺炎患者的症状和严重程度与淀粉酶往往不成正比，与血脂水平则有一定的关系。本组中有2例重症胰腺炎腹痛等症状极重，但血、尿淀酶仅轻度升高，CT则证实腹腔内尤其是胰周大量积液，胰腺和脂肪坏死灶。(5)控制血脂后症状缓解较迅速，一般预后较好。(6)当出现腹腔积液时，予以行腹穿抽出液体亦呈淡黄色乳糜样改变。

　　我们对高脂血症性胰腺炎采用包括控制血脂在内的综合治疗，但须注意观察腹部体征、全身情况以及辅助检查结果，必要时立即予以手术治疗。手术方式有剖腹手术和腹腔镜手术二种，我们采用的腹腔镜手术具有手术创伤小，对腹腔乃至全身干扰轻等特点，单纯进行腹腔灌洗，多管引流操作简单，在局部麻醉或辅以强化用药下即可完成，根据情况可进行网膜囊切开、胰包膜松解、胰周后腹膜松解等操作，可避免在急性反应期进行创伤较大的手术治疗，进而加重对机体的打击，加重全身炎症反应。进行手术探查的指征[5]是：经积极综合的非手术治疗24～48 h内无效或症状逐渐加重;严重弥漫性腹膜炎，B超示胰周及腹腔较多渗液;B超、CT显示胰外湿润范围不断扩大，早期发生多脏器功能障碍。

　　针对高脂血症性胰腺炎的治疗中，降脂治疗起到非常重要的作用，急性期予以禁食、胃肠减压。早期经胃管灌注脂必妥、吉非罗奇等降脂药物，胃肠道功能恢复后口服给药。必要时采用血滤治疗以迅速降低血脂水平。

　　高脂血症性胰腺炎被认为有一定的复发率，往往与医生或患者都有一定联系：(1)一部分医生对高脂血症性胰腺炎缺乏认识，在保守治疗痊愈后忽视了血脂升高带来的危害，未进一步巩固治疗以及建议定期复查血脂情况。(2)患者对出院后巩固治疗重视程度不够，未能规律降脂治疗，部分患者生活规律难以改变，长期酗酒、暴饮暴食都会导致胰腺炎的复发。

　　本组病例中无复发病例，预防的关键是加强饮食宣教，出院后开具健康处方，告知其饮酒及高脂饮食带来的危害，倡导低脂、低糖规律饮食，适当的体育锻炼，控制体重。定期复查血脂，根据结果随时调整治疗方案等。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会外科学胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)[J].中华外科杂志,1997,35(12):773775.

　　[2] 周亚魁,杨体雄,何跃明.高脂血症性胰腺炎[J].临床外科杂志,2002,10(1):52.

　　[3] Jap TS,Jenq SF,Wu YC,et al.Mutations in the lipoprotein lipase gene as a cause of hypertriglyceridemia and pancreatitis in Taiwan[J].Pancreas,2003,27(2):122126.

　　[4] Yadav D,Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis[J].J Clin Gastroenterol,2003,36(1):5462.

　　[5] 龚 兵,周国军,许兆龙,等.重症急性胰腺炎的腹腔镜治疗[J].中国内镜杂志,2003,9(7):2425.