19例意外胆囊癌的诊断和治疗

　　作者：张洪义,孔亚林,张宏义,何晓军,刘承利　　作者单位：空军总医院　肝胆外科(北京)

　　【摘要】目的：探讨意外胆囊癌的临床特点及治疗措施。方法：对我院19例胆囊切除术中、术后发现的意外胆囊癌的诊治情况进行回顾性分析。结果：早期胆囊癌患者胆囊切除加淋巴结清除术10例，平均生存时间18.7个月;扩大根治术患者4例，平均生存时间为12.3个月;姑息性手术患者5例，生存时间均未超过6个月。结论：意外胆囊癌术中快速病理切片检查是诊断的关键,确诊后首选根治性切除术，具体治疗措施根据Nevin病理分期和术中B超检查决定。

　　【关键词】 胆囊肿瘤•诊断•手术

　　Diagnosis and clinical treatment of unexpected gallbladder carcinoma

　　ZHANG Hong-yi, KONG Ya-lin, ZHANG Hong-yi, HE Xiao-jun, LIU Cheng-li, ZHANG Xi-dong, ZHANG Hui, XU Xin-bao, XIAO Mei

　　Department of Hepatobiliary Surgery of Airforce General Hospital (Beijing 100036, China).

　　【ABSTRACT】 Objective: To investigate the cinlical features and therapeutic methods of unexpected gallbladder carcinoma. Methods: A retrospective analysis was performed in 19 cases of unexpected gallbladder carcinoma treated in our hospital from April 2002 to April 2008. Results: Ten cases in early stage were perfomed gallbaldder resection and local lymph node removal, and the average survival time was 18.7 months; 4 cases were perfomed extend radical resection, and the average survival time was 12.3 months; 5 cases were performed palliative resection, and the survival time was less than 6 months. Conclusions: Frozen section examination during operation is key to diagnose unexpected gallbladder carcinoma. Radical resection is the first option once the diagnosis is confirmed, and the method can be decided according to Nevin classification and B ultrosound scaning during opreation.

　　【KEY WORDS】 Gallbladder carcinoma•Diagnosis•Surgery

　　术前诊断为胆囊良性疾病行胆囊切除术中或术后意外发现的胆囊癌称为意外胆囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)，其处理有相对特殊性，至今无统一意见。总结我院治疗并获得随访的19例UGC患者的诊治体会，报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　收集我科2002年4月—2008年4月19例UGC患者，其中男8例，女11例;年龄范围47～76岁，平均年龄61岁;剖腹胆囊切除术中发现胆囊癌5例，术后发现2例，腹腔镜胆囊切除术中发现胆囊癌9例，术后发现3例;其中合并胆囊结石11例，合并急性胆囊炎症、胆囊结石8例;病理类型：高分化腺癌5例，中分化腺癌7例，低分化腺癌3例，黏液性腺癌3例，肉瘤1例;Nevin分期(1976年)Ⅰ期7例，Ⅱ期5例，Ⅲ期3例，Ⅳ期2例，Ⅴ期2例。

　　1.2　手术方法　对于术中发现的胆囊癌,早期者均行胆囊切除加肝十二指肠韧带等处淋巴结清除;对中期者行胆囊床周肝切除加肝十二指肠韧带淋巴结清除等扩大根治性手术;发生腹腔内其他脏器转移的患者行胆囊切除、淋巴结活组织检查及胆肠吻合术或胆道内支架置入术。对于术后诊断胆囊癌早期患者，再次手术行肝十二指肠韧带等处淋巴结清除术、中期患者再次手术行胆囊床周肝切除加肝十二指肠韧带等处淋巴结清除。具体手术方式与Nevin分期关系见表1。

　　2　结果

　　患者术后均恢复正常，未发生明显并发症。10例早期胆囊切除加淋巴结清除术患者的平均生存时间为18.7个月，其中3例患者(含再次手术患者1例)12个月内死于肿瘤局部复发和转移，5例患者(含再次手术患者2例)生存时间超过30个月;4例胆囊床周肝切除加肝十二指肠韧带等处淋巴结清除术患者平均生存时间为12.3个月，其中2例再次手术患者分别存活8个月和11个月。3例胆囊切除、胆管切除淋巴结清除加胆肠吻合患者和2例胆囊切除淋巴结活组织检查加胆道内支架置入术患者，生存时间均未超过6个月。

　　3　讨论

　　3.1　早期发现　胆囊癌是胆道系统中常见的恶性肿瘤,其发生机制尚不明确,一般认为结石的机械性刺激和胆囊的慢性炎症,可使黏膜在反复损伤、再生修复的过程中出现上皮异化,进而发生癌变;胆囊结石、胆囊腺瘤样息肉样病变等是胆囊癌的高危因素,尤其两者并存时危险更大。胆囊癌早期临床上常缺乏特异症状,诊断困难,胆囊结石及胆囊壁的炎症改变是胆囊癌术前诊断困难的主要原因[1]。近年来,患者因胆囊结石、胆囊息肉等良性疾病行手术治疗,术中可意外发现部分早期胆囊癌病例,增加了根治性手术切除的机会。对于部分病例,术前、术中均未能确诊,术后病理组织学检查确诊为胆囊癌,这部分UGC经正确的处理,其5年生存率相对较高[2]。由于本组患者均伴发胆囊结石,因此我们认为对于胆囊结石合并反复发作的胆囊炎,不论年龄大小均应早期切除，特别是对于病史>10年、年龄>60岁的老年患者，以及有黄疸病史、术前B超提示胆总管扩张，但又未发现明显胆总管内继发结石影像的患者，更要高度警惕胆囊癌，术前CT有助于明确诊断。

　　3.2　术中处理　在行胆囊切除术中，应注意胆囊形态,有无肿块、结节、局限性增厚，胆囊床有无浸润，肝十二指肠韧带有无肿大淋巴结等情况。切除的胆囊标本应常规剖开检查,观察胆囊内结石、息肉和黏膜情况,对于胆囊壁有肿块、局限性增厚或结节、胆囊壁呈灰白质硬、胆囊内有坏死组织或陈旧性血性液体者,应高度怀疑胆囊癌。

　　重视术中快速病理组织学检查。对可疑为胆囊癌的病例，应将切除的胆囊立即送快速冰冻检查,以明确诊断。对病理组织学检查阳性者无论淋巴结有无肿大均应作相关淋巴结及脂肪组织清除,将胆管、肝动脉及门静脉“骨骼化”。对术前怀疑胆囊癌的病例不宜行腹腔镜胆囊切除,最好行开腹胆囊切除,证实为胆囊癌后,立即延长切口以清除淋巴结,避免穿刺套管针道癌细胞种植的可能。

　　对于腹腔镜胆囊切除的患者，应当注意无瘤操作。病理诊断明确后，迅速转为开腹手术，并且切除造口处腹膜。目前认为，胆囊癌行腹腔镜切除术者预后较差，主要原因与腹腔镜下切除范围受限、腹腔气腹等有关。同时术后种植的概率相对较高，多发生在将胆囊拉出狭小切口时，抓钳钳夹胆囊壁造成微穿孔，胆汁和癌细胞向壁外运动，人工气腹的气化和烟囱效应可使癌细胞向切口聚集，CO2有利于肿瘤生长，因此一旦在腹腔镜切除术后发现UGC均应再次行根治性切除，并注意腹腔化疗药物冲洗，以防肿瘤细胞转移和TROCAR切口种植[3]。

　　3.3　再次手术问题　对于术后病理组织学诊断为胆囊癌的病例，围绕是否需要再次做根治性手术这一关键问题，存在不同的观点。牟永华等[4]认为若术后病理切片发现肿瘤仅侵犯至黏膜层或肌层,单纯行完整的胆囊切除手术已达根治目的，不必行第2次根治性手术;对于浸润深度超过肌层、切缘阳性及胆囊三角淋巴结活组织检查阳性的UGC应行第2次根治性手术。张玲等[5]认为胆囊癌早期有15%已侵犯胆囊窝和周围淋巴结，约70%术中认为良性病变而术后病理组织学确诊为胆囊癌的患者癌细胞已侵犯肌层,存在胆管和(或)胰腺、十二指肠后淋巴结转移,单纯行胆囊切除不能达到根治目的，必须行包括胆囊以外的胆囊床、肝脏、胆管、区域淋巴结和受侵组织、器官的扩大根治性切除。Wakai等[6]认为浆膜下层的侵犯深度是最强的独立预后因子，浆膜下层的侵犯深度是最好的胆囊癌术后长期生存因素，如果肿瘤超过浆膜层或者切缘是阳性,则需要行二次手术。

　　本研究所有患者术后病理组织学检查确诊为,UGC均再次接受了手术治疗,根据第1次手术Nevin病理分期,决定手术治疗方式。本研究认为UGC无论侵犯至胆癌囊壁的哪一层,均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清除术。扩大根治术的困难并不在于肿瘤局部侵犯器官的切除难度,而在于受累淋巴结的彻底性清除。胆囊癌扩大根治术虽然可提高部分患者的生存率,但其操作困难,并发症多,手术存在一定的风险,因此选择扩大根治术治疗中期胆囊癌应考虑患者的全身情况、肿瘤局部、淋巴结受累的情况,以及扩大根治术是否可以做到局部无癌细胞残留等多种因素。对已有淋巴结广泛转移或远处器官转移者,扩大根治性手术意义不大,可选择姑息性切除手术。

　　3.4　手术方式　由于UGC胆囊壁淋巴管丰富，因此尽管是早期病例,亦有行根治性切除的必要。由于UGC分期整体上较术前确诊胆囊癌分期早，所以早期根治切除率高，预后较术前确诊的胆囊癌好。Schaeff等[7]回顾分析了127例UGC患者,5年总生存率为6.6%，其中行根治性切除者占35.5%，5年生存率为20%;非根治性切除者预后很差,中位生存时间为3.2个月,所有患者均在24个月内死亡。对于根治性手术切除的范围，可以使用术中B超协助确定，以达到切缘无残存癌组织。本组19例患者中，14例患者行根治性切除,包括楔形切除部分肝脏及彻底清除手术区域淋巴结，11例使用术中B超，其生存时间明显长于非根治性治疗患者。

　　总之，UGC术中快速病理切片检查是诊断的关键,为术中第一时间确诊并决定进一步治疗提供依据,确诊后首选根治性切除术，具体治疗措施根据Nevin病理分期和术中B超检查决定。

　　【参考文献】

　　[1] Roa I, Araya J C, Villaseca M, et al. Gallbladder cancer in a high risk area: morpohological features and sperad patterns[J]. Hepato-gastrology, 1999,46(27): 1540-1546.

　　[2] Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K, et al. Inapparent carcinoma of the gallbladder: anapperial of a radical second operation after simple cholecystectomy[J]. Annals of Surgery,1992,215(4):326-331.

　　[3] 林森旺，王灏，郑民华等. 人工气腹对肿瘤细胞切口转移影响[J].国外医学肿瘤学分册,2001,28:200-202.

　　[4] 牟永华,牟一平,徐晓武,等.原发性胆囊癌外科治疗[J].肝胆外科杂志,2005,15(3):191-194.

　　[5] 张玲,韩风,黄长山,等.误诊为胆囊良性疾病的胆囊癌二次根治术[J].中华外科杂志,2005,43(7):460-461.

　　[6] Wakai T, Shirai Y, YokiyamaN, et al. Depth of subserosal invasionp redicts long-term survival after resection in patients with T2 gall-bladder carcinoma[J]. Annals of Surgical,2003,10(4):447-454.

　　[7] Schaeff B, Paolucci V, Thomopoulos J. Port site recurrences after laparoscopic surgery[J]. Dig Surg,1998,15(6):24 - 34.