30例胆囊癌患者行腹腔镜胆囊切除术后的生存分析

　　作者：李界明,吴胜,葛继强,董志涛,刘洪　　作者单位：解放军101医院，南京军区腹腔镜中心，江苏 无锡

　　【摘要】目的：探讨不同病理分期胆囊癌患者经腹腔镜切除胆囊的生存率和生存期以及可行性。方法：对1995年1月～2006年6月经腹腔镜意外发现的胆囊癌30例患者进行TNM分期，其中T1a 9例，T1b 6例，T2期3例，T3期12例，均接受了腹腔镜胆囊切除术，术后接受定期检查和随访，观察其不同病理分期的生存率和生存期，并进行生存分析。结果：T1a期 和T1b 期术后的生存率均为100%，生存期分别为 (80.56±10.28)个月和(79.67±19.87)个月，无统计学差异。T2 期和T3期胆囊癌术后生存率分别为100%和36.36%，生存期分别为(28.00±6.93)个月和(23.80±5.22)个月，显著低于T1a和T1b期。结论：T1a和T1b期胆囊癌患者经腹腔镜切除胆囊是可行的，生存率高、生存期长。对T2 和T3期胆囊癌患者必须采用开腹手术。

　　【关键词】 胆囊癌;胆囊切除术，腹腔镜;生存分析

　　The survival analysis of 30 cases with gallbladder cancer by laparoscopic cholecystectomy

　　LI Jieming,WU Sheng,GE Jiqiang,et al.

　　Dept.of General Surgery,the 101st Hospital of PLA,Laparoscopic Surgery Center of Nanjing Command of PLA,Wuxi 214044,China

　　【Abstract】 Objective:To study the postoperative survival rate,live time and feasibility of gallbladder cancer with different pathological stage treated by laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:From January 1995 to June 2006,30 cases with gallbladder cancer were incidentally found by laparoscope.Accordant to TNM criteria,these cases were recognized as 9 cases with T1a,6 cases with T1b,3 cases with T2 and 12 cases with T3.They all received laparoscopic cholecystectomy and got physical checking and following up regularly.Postoperative survival rate and live time were observed and analyzed.Results:Both the postoperative survival rate of cases with T1a and T1b were 100%,and survival time were (80.56±10.28) months and (79.67±19.87) months respectively.The different between them was no significant.Both of the postoperative survival rate of cases with T2 and T3 was 100% and 36.36 % respectively,and survival time was (28.00±6.93) months and (23.80±5.22)months respectively.Their findings were less than ones with T1a and T1b significantly.Conclusions:Cases with T1a and T1b gallbladder cancer may treat by laparoscopic cholecystectomy,but cases with T2 and T3 gallbladder cancer should undergo an open abdominal surgery.

　　【Key words】 Gallbladder cancer;Cholecystectomy,laparoscopic;Survival analysis

　　胆囊癌起病隐匿，无特异性症状，因此早期诊断困难。术前能诊断的胆囊癌多已处于进展期，往往失去根治机会。随着腹腔镜技术的推广，在术中和术后意外发现的胆囊癌病例不断增多。如何对胆囊癌患者实施适当而有效的治疗，以提高其生存率和延长生存期是我们要研究的问题。1995年1月～2006年6月，我科腹腔镜中心实施经腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)10 856例，其中术中和术后发现胆囊癌30例，占0.28%。28例实施了LC，2例中转开腹。为观察LC是否适宜胆囊癌的治疗，我们对此30例患者进行了术后定期的随访观察，现将结果报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 临床资料 本组30例中男9例，女21例，31～76岁，平均(59.25±13.09)岁。术前经影像学检查和临床表现分析，26例诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，4例诊断为胆囊息肉。30例按计划实施LC，2例因胆囊炎症和粘连严重中转开腹。12例通过术中快速病理检查和/或肉眼观察诊断为胆囊癌，另18例为术后常规病理检查意外发现的胆囊癌。所有胆囊标本都经术后常规检查。根据病理学检查TNM分期[1]：T1a 9例，T1b 6例，T2 3例，T3 12例。术后恢复良好，平均住院(6.7±1.4)d。

　　1.2 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析，用KapplanMeier法进行平均生存期比较，并绘制生存曲线图。用Fisher精确概率比较生存率。

　　2 结果

　　癌患者进行了来院复查和家庭随访，除T3组的1例患者失访外，其他29例均获得了随访结果。T3组中有7例于术后4年内死于胆囊癌复发，1例术后第3年发现胆囊癌腹腔内复发，其他3例患者存活，而T1a 、T1b和T2组的18例患者都存活，最长者已达10年以上。

　　T1a期9例和T1b期6例胆囊癌经腹腔镜切除后的生存率均为100%，生存期分别为(80.56±10.28)个月和(79.67±19.87)个月，无统计学差异;T2期3例和T3期11例胆囊癌术后生存率分别为100%和36.36%，生存期分别为(28.00±6.93)月和(23.80±5.22)个月，显著低于T1a和T1b期。平均生存期T1a与T1b组比较，χ2=0.94,P>0.05,差异无统计学;T1a和T1b分别与T2组比较，P<0.025，差异无显著性;T1a和T1b分别与T3组比较，P<0.01，有统计学差异;T2与T3组比较，χ2=0.76，P>0.05，无统计学差异。T1a、T1b和T2组随访期内生存率比较无差异，说明T3期胆囊癌生存率明显低于T1a、T1b和T2组。各病理分期胆囊癌患者LC术后生存曲线。

　　3 讨论

　　随着LC的广泛开展，LC术中和术后意外发现的胆囊癌病例不断增加，但对于如何处理尚无明确的标准。目前临床主要根据肿瘤的病理分期来决定是否采取扩大手术治疗。近年有报道认为[2，3]T1a期的胆囊癌患者采用LC完全可以达到根治肿瘤的目的。对T1b、T2和T3期的胆囊癌，则需要扩大手术范围，包括切除胆囊床、切除部分肝叶和淋巴清扫，以此来延长生存期。但我们的随访研究结果显示T1a和T1b期胆囊癌采用LC治疗，其生存期和生存率均无差异，平均生存期达到7年左右，无肿瘤复发和死亡病例。因此我们初步认为对T1a和T1b期胆囊癌患者采用LC可以达到根治肿瘤、延长生存期和提高生存率的目的。

　　分析本组病例术后生存曲线，T3组在术后生存曲线呈梯级下降趋势，截尾数据即死亡病例集中在手术后3年之内，5年后的生存曲线趋于稳定，但累积生存率显著低于其他各组。因此，对于该组患者，不管是术中还是术后诊断为胆囊癌，需采取开腹扩大手术范围，争取达到根治性切除的目的，来提高患者的生存率，延长生存期。

　　LC治疗T1a和T1b期胆囊癌是一种可行的手术方式，但我们认为必须注意以下几个问题：(1)术中不能剥破胆囊，防止脱落在胆汁中的癌细胞种植转移;(2)对可疑为胆囊癌者用电剪切断胆囊管，如此可防止在切断胆囊管时胆囊管内少量的胆汁污染腹腔，减少癌细胞腹腔内种植的危险;(3)术中可疑为胆囊癌者，应该将胆囊装入胆囊袋内取出，防止腹壁穿孔处的种植转移[4];(4)仔细察看切下的胆囊标本，如有胆囊癌可疑时，行术中快速病理检查，进行病理学分期，以决定是否需要扩大手术范围。

　　由于本组各病理分期的例数较少，特别是T2组仅3例，因此，本组结果只是初步说明LC用于T1a和T1b期胆囊癌患者的治疗是可行的。对于LC治疗胆囊癌的手术技巧和术后治疗尚需继续研究，跟踪随访还需继续进行。

　　【参考文献】

　　[1] 成东华.胆囊癌的TNM分期[J].中国实用外科杂志，2005,25(11)：667.

　　[2] Shimizu T,Arima Y,Yokomuro S,et al.Incidental gallbladder cancer diagnosed during and after laparoscopic cholecystectomy[J].J Nippon Med Sch,2006,73(3):136140.

　　[3] Misra MC,Guleria S.Management of caucer gallbladder found as a surprise on a resected gallbladder specimen[J].J Surg Oncol,2006,93(8):690698.

　　[4] Suzuki K,Kimura T,Ogawa H.Longterm prognosis of gallbladder cancer diagnosed after laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc，2000,14(8):712716.