38例原发性胆囊癌的诊治分析

　　作者：刘清,刘瑞,李昭宇,丁光仁　　作者单位：1.宁夏医学院附属医院肝胆外科，银川 ;2.内蒙古阿拉善左旗中蒙医院，阿拉善左旗

　 【摘要】为探讨原发性胆囊癌的诊断与治疗方法，回顾性分析我院2002—2006年手术治疗的38例胆囊癌患者临床病理资料。结果，B超诊断24例，诊断符合率为61.16%，CT诊断34例，诊断符合率为89.47%;病理分期Ⅰ期患者4例(10.53%)、Ⅱ期患者4例(10.53%)、Ⅲ期患者4例(10.53%)、Ⅳ期患者11例(28.95%)、Ⅴ期患者15例(39.47%);25例患者得到随访，随访率65.79%，根治治疗者1、3、5年的生存率分别为 67.46%、59.73%、33.14%;姑息治疗者1、3年的生存率分别为 10.12%、0%。认为早期诊断和根治性手术是提高胆囊癌患者生存率的有效方法。

　　【关键词】 胆囊癌;诊断;手术治疗

　　胆囊癌是胆道最常见的恶性病变，国内统计约占肝外胆道癌的25%，其发病率近年来有增高趋势，由于该病缺少特有的临床表现，一经发现多属中晚期，疗效及预后极差，5年生存率仅5%以下[1]。2002—2006年我院共收治胆囊癌患者75例，其中无手术价值或放弃手术治疗37例(1例在外院经手术及病理证实)。现就经手术及病理证实的38例原发性胆囊癌患者临床资料分析报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组病人38例，男13例，女25例，男女之比1∶1.92，年龄最大83岁，最小27岁，平均63.4岁。<50岁5例，50～60岁7例，60～70岁24例，>80岁2例。

　　1.2 临床表现

　　上腹部疼痛不适29例(76%)，以上腹部疼痛伴皮肤巩膜黄染6例(16%)，乏力体重减轻1例(3%)，无症状2例(5%)。

　　1.3 影像学检查

　　38例患者术前均行B超、CT检查，B超检查诊断24例，诊断符合率为61.16%(24/38)，其余14例患者术前分别被B超误诊为胆囊息肉5例，胆囊结石7例(其中伴胆总管结石2例)，原发性肝癌1例，胆管癌者1例。CT检查诊断34例，诊断符合率为89.47%(34/38)，4例术前被CT误诊为胆囊结石。

　　1.4 手术方法

　　术前根据B超诊断为胆囊息肉者，术中行快速冰冻病理检查均诊断为原发性胆囊癌，其中2例行胆囊癌根治术，3例行胆囊切除术;术前诊断胆囊结石5例中，术中行快速冰冻病理检查均诊断为原发性胆囊癌，其中2例由腹腔镜中转开腹行胆囊癌根治术(其中1例9个月后手术切口肿瘤种植，在2次手术时将切口组织切除)，1例直接行胆囊癌根治术，其余2例均行胆囊切除术;术前诊断胆囊结石、胆总管结石2例均行胆囊切除术+胆总管探查术，其余5例行胆囊切除术;1例诊断为原发性肝癌者，术中探查发现胆囊癌侵及肝脏及胆管，行扩大胆囊癌根治术，1例诊断为胆管癌者，胆囊癌侵及胆管行姑息性减黄手术。术前根据B超检查诊断胆囊癌的24患者中，行胆囊癌根治术4例，扩大胆囊癌根治术3例，剖腹探查、肿块活检9例，其余分别行姑息性切除+胆管十二指肠吻合术及胆管置管引流术(其中包括1例残余胆囊癌及1例2年前行胆囊切除者)。故38例胆囊癌患者共有10例行单纯胆囊切除术(26.31%)、11例行胆囊癌根治术(28.95%)、4例行扩大胆囊癌根治术(10.53%)、9例行剖腹探查肿块活检术(23.68%)、4例行姑息性手术(10.53%)。

　　1.5 术后病理类型

　　全部标本均经病理检查诊断，腺癌30例，腺瘤恶变6例(包括术前B超检查诊断为胆囊结石、胆总管结石1例)，鳞癌1例，未分化癌1例。肿瘤部位：位于底部23例，体部7例，颈部2例，浸润达整个胆囊6例。病理分期(按照Nevin分期)：肿瘤局限于黏膜内的Ⅰ期4例，侵及黏膜及肌层的Ⅱ期4例，侵及胆囊黏膜肌层及浆膜的Ⅲ期4例，侵及胆囊全层并有淋巴结转移的Ⅳ期11例，侵及肝脏及邻近脏器的Ⅴ期15例。

　　1.6 合并结石

　　38例中有32例患者合并有结石，其胆结石的发生率为84%。

　　1.7 结果

　　所有患者中25例手术病人得到随访，随访率为65.79%(25/28)。4例Ⅰ期患者随访时仍健在，2例已存活4年以上，随访时间最短者存活1.5年。Ⅱ期患者中1例术后1年死亡，其余存活均已超过2年。Ⅲ期患者术后随访时1例存活已3年，其余分别在术后2.5年、1年、半年死亡。得到随访的5例Ⅳ期及8例Ⅴ期患者均1年内死亡。根治治疗者1、3、5年的生存率分别为 67.46%、59.73%、33.14%;姑息治疗者1、3年的生存率分别为 10.12%、0%。

　　2 讨论

　　2.1 诊断

　　由于缺乏特异的临床症状，也不具备敏感的实验室检查方法，因而当临床上出现或疑诊胆囊癌时，常常已出现转移[2]。因此胆囊癌治疗的关键在于早期发现，目前主要靠影像学检查诊断，B超与CT是胆囊癌检查的重要手段。其中腹部B超是首选方法，其具有费用低、无损伤、可反复多次、不同体位的检查等优点，文献报道其诊断符合率为75%～88.8%[3]，本组病例术前B超诊断符合率为61.16%，略低于文献报道。CT对胆囊癌的定性诊断方面优于B超，尤其CT检查对病灶侵犯周围组织和后腹膜淋巴结转移比B超检查有明显的优势，对病变TNM分期及对病变治疗方案的制定有重要作用，文献报道其诊断准确率可达85%以上[4]，本组病例CT诊断符合率为89.47%，与文献报道相一致[3]。

　　2.1.1 诊断中应重视胆囊结石与胆囊癌的关系

　　胆囊癌的病因不明，相关因素较多，但胆囊结石是诱发胆囊癌的重要因素之一。邹声泉等[5]研究发现合并胆囊结石的胆囊癌为49.7%，本组中这一比例高达84%;Andrew[6]发现胆囊癌与胆囊结石大小有关，直径>3cm 的胆囊结石发生胆囊癌的危险性显著提高。文献报道[7]胆囊癌合并胆囊结石的病程主要在10～15年时间。因此对直径大于3cm，病程达10～15年的50岁以上胆囊结石患者，应特别增强对胆囊癌的警惕性。

　　2.1.2 诊断中应重视胆囊腺瘤与胆囊癌的关系

　　胆囊腺瘤有较高的癌变率且随瘤体增大而增高，是公认的癌前病变，本组有6例早期胆囊癌病例为腺瘤样息肉恶变，标本呈现出从正常胆囊黏膜→腺瘤样增生→腺瘤重度不典型增生→腺癌的演变过程，亦证实了部分腺癌由腺瘤转变而来。研究认为，胆囊息肉直径>10mm、单发性、广基无蒂、胆囊壁局限性增厚、年龄大于60岁、合并胆囊结石、随访中增大、50岁以上无症状者，发生胆囊癌的危险度较高[8]。因胆囊腺瘤性息肉有恶变倾向，即存在腺瘤-腺癌序列，应尽早切除[9]。

　　2.2 治疗

　　2.2.1 手术治疗

　　胆囊癌的首选方法仍是手术治疗，胆囊癌外科手术方式的选择主要由胆囊癌的分期和分级决定。多数学者认为按Nevin分期标准，Ⅰ期病例行单纯胆囊切除即可，Ⅱ期以上应行胆囊癌根治术，对中晚期胆囊癌也可行扩大根治术，即肝切除术或胰十二指肠切除及根治性胆囊切除术。对于有广泛转移的Ⅴ期胆囊癌或全身情况差，不能耐受手术的晚期病人，一般施行姑息性手术治疗、术后辅以放疗或化疗等[10]。本组中2例Ⅰ期胆囊癌患者行单纯胆囊切除，术后均已生存4年以上，与文献报道[11]的侵犯黏膜和浅肌层的早期胆囊癌施行单纯胆囊切除术后5年生存率基本一致。当前Ⅱ期胆囊癌行根治术的效果比较肯定，而Ш、Ⅳ期行根治术尚有争议。本组Ⅱ期胆囊癌根治术后的生存率与文献报道的1、3、5年分别为100%、71%、54%基本一致。本组中Ш期5年生存率低于文献报道的47.5%[11]，分析其疗效可能与分期和分级、手术方式和手术的彻底性有关。

　　2.2.2 腹腔镜胆囊切除术(LC)意外发现胆囊癌的问题

　　由于腹腔镜手术的微创性，LC正逐步取代传统的开腹手术。LC发现的意外胆囊癌多数病例偏早期，这些病例开腹一般均能做胆囊癌根治术，故有人主张对术中高度怀疑或发现胆囊癌变者应及时果断中转开腹，对LC术中或术后发现的中晚期胆囊癌，如多发的肝转移、远处转移、腹水等，就应争取及时行根治术或扩大根治术[12]。切口转移问题一直为争论的焦点至今尚无统一定论。但目前较一致的观点认为肿瘤细胞切口转移是多因素作用的结果，其中包括外科医生的技术、肿瘤的生物学性状、切口局部内环境等[13]。本组有1例9个月后病理证实为切口肿瘤种植。

　　尽管目前对胆囊癌的认识以及基础研究取得明显进展，诊治水平已有相应的提高，但如何提高诊治水平、生存率、改善预后，仍有待进一步研究。

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