急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术800例中转开腹2例分析

　　作者：霍勇军,温秀梅　　作者单位：四川省资阳市雁江区人民医院外科

　　【摘要】目的：探讨急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的术式、术中处理、并发症的防治。方法：回顾性分析2002年3月至2009年4月急性结石性胆囊炎患者临床资料，采用腹腔镜完整胆囊切除术780例胆囊大部切除术加残余胆囊黏膜电灼破坏术18例。结果：中转开腹2例，无死亡、胆道损伤、大出血等严重并发症病例 。结论：急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术是安全、有效的。其出血少、创伤小、恢复快。

　　【关键词】胆囊切除;腹腔镜;胆囊炎;治疗

　　Laparoscopic cholescystctomy for acute cholecystitis :a report of 800cases

　　Huo yong jun

　　【Abstract】Objective：To explore the operation methods ，intraoperativ treatment ，measures for prevention and treatment of complications of laparoscopic cholecystectomy (LC)for acute choolecystitis.Methods ：twohundred and serenty-two patients with acute cholecystitis from March2002toApril 2009were analyzed retrospectively.Weperfromed total laparoscopic in780 cases andsubtotal laparoscopic cholecystectomy with cholecystomucoclasis of remnant gallbladder in 18cases.Results： None of 800 cases was converted to open operation.There wasno mortality，and nobile duct injury or major bleeding Conclusions ：Laparoscopic cholecystectomy is a safe and effective method for acute cholecysitis and it has the advantages of minimal trauma，quick recovery and les blood loss.

　　【Key words】Cholecystectomy; Laparoscopic ; Cholecystitis;Treatment我院2002年3月至2009年4月共急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术800例，其中中转手术2例。现报道如下：

　　1资料和方法

　　1.1 临床资料

　　病例来源于雁江区人民医院2002年3月至2009年4月800例急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除患者，其中2例中转开腹手术。患者年龄20～85岁，平均约51.23岁。其中男性1例，女性1例。有高血压病史17例，糖尿病史11例，肥胖者13例(BMI>25kg/m2)。右上腹开腹手术史者12例。有胰腺炎病史者11例。胆囊炎反复发作者698例，凝血功能障碍者4例。

　　1.2 方法

　　本组病例均为急性胆囊炎，胆囊结石，反复发作698例，复发加重1～7天，102例为初发，彩超明确诊断为急性胆囊炎，胆囊结石。麻醉方式均为气管插管全麻，拟行手术方式均为腹腔镜胆囊切除术。术中常规于温氏孔处放置乳胶引流管，根据引流管引流情况留置乳胶引流管1～3天。术后第二天复查血常规及肝功。

　　2结果

　　800例病例其中LC中转开腹2例，占全部病人数0.25%。其中因腹腔及局部炎症、黏连致局部解剖结构不清楚1例，处于急性胆囊炎或胆管炎症期，单凭腹腔镜器械分离十分困难;1例因胆囊与肝脏致密结合，镜下分离胆囊床浆膜失败，均术中行中转开腹。2例LC中转开腹病人根据各自的具体情况，按原则经积极开腹手术治疗后，恢复顺利，术后均痊愈出院。未见有严重并发症出现。

　　3讨论

　　LC不可避免有一定的中转开腹率，本组为0.25%。在LC中适时中转开腹不失为一种有效的补救措施，避免了手术并发症的发生，也是挽救患者生命安全的有效方法。腹腔及局部炎症，黏连比较严重，有的内脏之间，内脏与腹壁之间黏连成团，分离黏连比较困难，胆囊及三角区处理困难，胆囊包裹性黏连，炎症严重使手术视野内的解剖结构，组织显示不清，胆囊壁与肝脏致密结合，导致术中损伤肝脏，血管或其他副损伤，本组800例中腹腔及局部炎症、黏连致局部解剖结构不清楚转手术中，存在不同程度黏连，考虑与胆囊炎反复发作有关，较重黏连中均有过上腹开腹手术史或胆囊炎反复发作史，故如何减轻黏连，对我们在临床工作中降低中转开腹率有重大意义。

　　3.1出血是LC手术常见的术中并发症，主要原因有解剖血管变异、胆囊床的损伤。防治上建议在分离过程中，术中遇到胆囊三角区条索状组织时，不要急于电凝，可采用细束分离，每次被切割的组织的厚度以能隐约可见为好，直至识别清楚为止，防止将变异的血管切断。如胆囊与肝脏结合致密，难以完整切除时，可行胆囊大部切除，电凝棒烧灼残留的胆囊黏膜即可，术中一定要牢固树立“宁伤胆囊，不伤肝脏”的概念。另外，由于有多条胆囊动脉存在可能，故手术中要仔细检查是否有第二条胆囊动脉存在可能。

　　3.2胆道损伤是LC最严重的发症。防止胆管损伤:①要掌握好LC的适应症和禁忌症，这是减少中转开腹的第一关。②是术者必须掌握肝门处的正确解剖及可能出现变异的异常解剖学知识[7]。③规范操作:分离出胆囊管及胆囊动脉是LC的要点，一般慢性胆囊炎或胆囊结石，胆囊息肉的患者均可按传统开放方法一样分离出胆囊管，然后确定胆囊管与胆总管的关系后再夹闭并切断，如果黏连严重则可先分离胆囊壶腹然后向下分离游离出胆囊管再夹闭切断，如果是急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎或Calot三角呈冰冻三角操作困难侧可逆行分离最后分离胆囊管，掌握并遵循“宁伤胆囊，勿伤胆管”的原则。④如果三角区解剖不清时可用分离钳进行分离，避免用电钩、电凝[8]，尤其是电钩的热力损伤范围较大，容易损伤胆管及血管。⑤术中解剖不清，出血，视野模糊时不应盲目钳夹及电凝[9]，及时中转开腹不失为明智的选择。总之，术前严格掌握LC的手术适应症和禁忌症，术中重视胆道畸形，解剖变异，炎性水肿黏连变位，界面不清等容易损伤因素的识别和处理，对防止胆管损伤和降低中转开腹率具有很重要的意义。

　　3.3胆漏多发生于异常走行胆管和变异胆管的损伤，偶然也发生于胆囊管夹闭不全、钛夹脱落或上述的胆管损伤原因。最近的研究报道有急性胆囊炎发作史的患者，LC手术中发生胆漏的机率较高[10]。本组无一病例出现胆漏的情况看，如用电钩或电凝分离胆囊三角，应尽量离胆总管保持一定的距离，钩头朝向胆囊，或使用电钩电凝时尽量不用钩头而使用凸出部分切断组织。分离胆囊时应尽量使胆囊与肝脏保持一定的距离，胆囊管一定要双重夹闭。重要的是，分离时术者始终要有胆道畸形和解剖变异可能的意识，如遇炎症水肿、黏连、胆管解剖结构失常时胆管损伤的可能性就更大。当发现胆囊管周围有管道样索状物，切忌存侥幸心里，防止误将变异的右肝管或右后叶肝管及肝总管当胆囊动脉夹闭或切断。另外，胆囊三角炎症水肿严重时，胆囊动脉显现极不明显，甚至有的人胆囊动脉经三角区以外进入胆囊，在此情况下切忌盲目和轻率的切断，可在清洁视野后，采用逆行或顺、逆交替相结合的办法将胆囊与肝脏分离，再上提胆囊，即可清楚的显露胆囊管和胆囊动脉，排除胆管变异的可能。由于Mirrizi综合征患者缺乏特异性症状，给术前诊断带来极大困难，术前是否能明确诊断对避免手术中损伤胆管及正确处理有着重要的意义。胆囊三角的解剖变异和严重的纤维黏连，多不主张行腹腔镜治疗。近10年来，国内外有越来越多的报道，用腹腔镜行Mirrizi综合征手术也取得较好的效果[11]。随着器械的不断改进、技术的逐渐成熟以及经验的不断积累，我院收治的I-III型Mirrizi综合征病人均在腹腔镜下完成，且术后恢复良好，无术后并发症发生。故我们认为I-III型Mirrizi综合征病人，对于经验丰富，技术熟练的高资格腔镜医生完全可以行腹腔镜手术治疗。IV型患者因胆管狭窄或伴有恶变可能，建议行开腹手术治疗。故对患者术前的病史和胆道情况的充分了解，对腹腔黏连、肝胆管及肝门血管等的正确估计，都对于腹腔镜是否中转开腹具有重要指导意义，对有过上腹开腹手术史的患者，严格掌握LC手术的适应症，随着手术的操作熟练程度的日趋完善，适应症可逐渐放宽。术前尽可能多的完善各种辅助检查，特别是肝胆B超、腹部CT或MRI，必要时予ERCP或MRCP检查，以发现肝胆管变异或结石嵌顿等。如发现有发热、黄疽、胆管狭窄、胰腺炎和肝硬化等病史，或合并有高血压，糖尿病等高危因素，合并的危险因素越多，越应给予重视。要术前正确评价手术的难易程度做到心中有数。

　　总而言之，我们在临床工作中，做任何的决定或选择，患者的生命安全是LC手术中最至关重要的。在急性胆囊炎行LC手术面临困难或手术者没有把握时，及时选择中转开腹应是一种最明智的选择[12]，我们绝不能将这种中转视为一种失败，因为任何一种崭新技术在早期的前进道路上都不会是一帆风顺的，我们坚信随着腹腔镜技术的不断创新，器械的不断改进，医师操作技巧熟练程度的提高，以及经验的不断积累，LC手术必将更加成熟，进一步使手术并发症和中转开腹率降低，从而彻底完全的取代传统开腹手术。

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