腹腔镜贲门周围血管离断术术中已开放脾肾分流支的处理

　　作者：张程鹏,侯东生*,叶劲松,李青峰,刘衍民　　作者单位：广州医学院第一附属医院，广东 广州

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜贲门周围血管离断术术中已开放脾肾分流支的处理。方法：对3例门静脉高压合并食管胃底静脉曲张的患者，在完全腹腔镜下行贲门周围血管离断术，因术前CT发现明显的脾肾分流支，故结扎离断脾静脉近端，保留脾脏。结果：3例手术均获成功，手术时间分别125、75、105min，术中出血量分别为80、45、65ml，无输血及中转开腹，术后住院4～7d。结论：腹腔镜贲门周围血管离断术术中对已开放脾肾分流支的处理可在脾静脉与肠系膜下静脉交汇处与保留脾肾分流支后的脾静脉之间夹闭后离断, 将脾脏由门静脉系统转流至体循环系统。这是一种较合理的保脾方法，既保留了脾脏原有的功能，也减少了门静脉高压状况，去除了脾功能亢进的病因，效果较为理想。

　　【关键词】 腹腔镜术;断流术;脾肾分流;门静脉高压症

　　Management of spleenkidney collateral shunt in laparoscopic esophagogastric devascularization

　　ZHANG Chengpeng,HOU Dongsheng,YE Jinsong,et al.

　　Dept.of General Surgery,Minimally Invasive Surgery Center,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510230,China

　　【Abstract】 Objective:To study management of spleenkidney collateral shunt in laparoscopic esophagogastric devascularization.Methods:Three totally laparoscopic esophagogastric devascularization were applied.These cases were found in CT that a conspicuous splenorenal shunt was open,so practice splenic vein disconnection was performed to reserve spleen.Results:The operations were successfully completed in three cases.The operation time was 125min,15min,105min,the blood loss was 80ml,45ml,65ml,respectively.None of the patients required blood transfusion or conversion to open procedure.There were no serious postoperative complications.The postoperative hospitalization was 47 days.Conclusions:It is ideal to transfer spleen vein from portal vein to general circulation.It can retain function of spleen,degrade portal hypertension,and remove etiological factor of hypersplenism.

　　【Key words】 Laparoscopy;Devascularization;Spleenkidney collateral shunt;Portal hypertension

　　近年腹腔镜已开始与门静脉高压的外科治疗相结合。在肝硬化所致门静脉高压的特殊血流状态下，人体会自发形成一系列门体分流以降低门静脉系统内的压力，脾肾分流便是较常见的情况之一。脾肾分流的自发形成可以部分减轻门静脉系统内的压力，但仍有患者因门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血而入院，2004年2月～2005年10月我院采用腹腔镜贲门周围血管离断术治疗此类患者3例，术后随访24个月，效果满意，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组3例中女2例,男1例，分别为47、56、59岁。术前均诊断为肝炎后肝硬化，门静脉高压症，食管胃底静脉曲张，脾功能亢进。3例术前均行CT门静脉系统三维重建，均为肝硬化、门静脉增粗，重度食道下段静脉曲张。脾脏增大，脾肾分流开放，肝功能Child评级分别为A级、B级、A级。入选标准： (1)肝硬化门脉高压患者，肝功能Child分级A级或B级，CT示脾肾分流开放，既往有上消化道出血史，无上腹部手术史;(2)食管中、下段有中度以上静脉曲张，有呕血史或食管下段静脉血管破裂造成难以控制大出血的可能，脾脏增大伴脾功能亢进者;(3)无严重腹水、明显黄疸，或经内科治疗上述症状好转。排除标准：(1)脾周围炎、脾静脉炎较重或脾静脉血栓形成;(2)脾功能亢进伴食管、胃底静脉曲张严重，出血正在发生;(3)肝功能Child C 级;(4)其他腹腔镜手术常规禁忌证。

　　1.2 手术方法 患者术前留置胃管、尿管，采用气管内插管全麻,垫高左侧背部，取右斜卧位。脐上1cm 建立开放性气腹作为腹腔镜观察孔,设定CO2气腹压力为13～15mm Hg，探查见腹腔内部无明显腹水，肝脏均变小、质硬、表面凹凸不平，脾大，食管下段、贲门周围血管曲张明显。根据脾脏大小选择左腋前线肋缘下放置10mm Trocar,左锁骨中线肋缘下放置5mm Trocar,右侧锁骨中线肋缘下放置5mm Trocar，调整Trocar位置须满足贲门及脾门两个主要操作位置之间的转换。打开胃结肠韧带后于胰腺上缘打开后腹膜，分离并寻找脾动、静脉，于脾动脉下方分离出脾静脉后，在脾静脉与肠系膜下静脉交汇处保留脾肾分流支后的脾静脉之间夹闭后离断。此处需结合术前CT三维重建的结果，既要保证肠系膜下静脉回流门静脉通畅，又要保证脾肾分流支完整。然后向上用PK刀继续分离结扎胃脾韧带，用钛夹夹闭内部的胃短静脉，分离直至食管裂孔处。打开肝胃韧带，置三叶拉钩牵开左肝暴露贲门部，于胃左动、静脉根部用钛夹结扎其主干，分离结扎胃小弯侧表面上2/3静脉直至食管裂孔处。打开膈肌食管裂孔，向上游离并结扎食管下段6～8cm穿支静脉，同时电凝离断高位食管支。此后沿食管贲门前浆膜继续向左膈下分离，离断左膈下动、静脉。置三叶拉钩，将胃拉向右侧，在胃胰裂内寻找胃后血管及胃底血管与胰腺交通支并离断。检查脾脏活力尚可，术野无出血后，于创面处喷涂生物蛋白胶，于右肝下置引流管，常规关腹。

　　2 结果

　　3例手术均获成功，手术时间分别为125、75、105min，术中出血量分别为80、45、65ml，无输血及中转开腹，术后住院4～7d。术后恢复良好, 未发生严重并发症, 无复发出血。术后第1天均下地活动,术后2～3d拔除引流管并进食。术后3d均有户外活动。患者脾亢均得到纠正，手术次日白细胞、血小板计数均由术前2.0×109/L以下恢复至正常水平并持续上升;术后5d达到高峰, 血小板平均 365×109/L, 白细胞平均 24.5×109/L。术后14d恢复到正常水平。术后3个月、6个月胃镜复查食管下段静脉曲张消失，随访24个月无复发、出血。脾脏由术前左肋缘下2cm触及缩小到不可触及。

　　3 讨论

　　肝硬化门静脉高压的外科治疗已进入微创时代，腹腔镜外科技术的发展使学者们开始考虑用腹腔镜技术行贲门周围血管离断术，并有学者进行了一系列动物实验以证明利用腹腔镜技术行此项手术的可行性[1]。目前腹腔镜贲门周围血管离断术仍以手助腹腔镜方法居多[2]，用全腹腔镜开展得较少。主要是传统手术是要求切除脾脏的。自发形成脾肾分流的患者，通过手术使脾脏转流入体循环系统，使行全腹腔镜下贲门周围血管离断术的“微创”成为可能。

　　3.1 保留脾脏的可行性 门静脉高压条件下对保“病理脾”治疗有无价值及其可行性一直是有争议的话题。Xu等[3]通过术中测量自由门静脉压发现切除脾脏后与结扎脾动脉术相比自由门静脉压无明显变化。同时也有报道，切除脾脏后由于脾静脉内易形成涡流，加上血小板计数在脾脏切除后急剧升高，增加了脾静脉残端和门静脉血栓的发生几率[4]，因此，腹腔镜脾切除术后门静脉血栓形成是较常见的并发症[5]。Orozco等[6]通过实验得出行断流术时脾切除组的术中出血量及术后门静脉血栓发生率明显高于保脾组，但复发出血率、手术时间、术后并发症等无差异。我们认为，肝硬化门脉高压患者因脾脏周围多伴粘连以及肝硬化患者多伴有凝血机制障碍，同时脾脏与周围组织器官均有实质性连接如脾膈韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带等，并有血管相通，门静脉高压时脾脏通过这些结构亦能起到部分分流门静脉血流的作用，可予以保留。此外，在腹腔镜下处理这些解剖结构无疑增加了手术操作的难度。另外从免疫功能来说在肝硬化状态下，患者免疫功能低下，保留脾脏显得更有意义。

　　3.2 腹腔镜对已开放脾肾分流支处理的优越性 门静脉高压时，人体会自发形成一系列门体分流，其中最常见的是脾肾分流，出现几率接近20%[7]。结合腹腔镜技术并对这些分流支加以利用，可得到多方共赢的理想结果。腹腔镜技术固有的放大图像、精细解剖的优势，在此术式中得到充分体现。腹腔镜技术创伤小、恢复快，能够使患者免受开腹创伤，同时保留了脾脏，使得用全腹腔镜完成此术式成为可能。本组患者术前行CT检查发现存在开放的脾肾分流支，随即行门静脉系统三维重建，具体定位脾肾分流支位置均位于脾静脉近脾门处，连接汇入左肾静脉。脾静脉出脾门后发出脾肾分流支后与肠系膜下静脉汇合流入门静脉，可依据影像学确定两处分支之间即为手术夹闭离断的位置。

　　我们采用Jiang等[8]脾静脉转流术的方法，即在不影响肠系膜下静脉回流入门静脉的情况下，利用开放的脾肾分流支将脾静脉血引流入左肾静脉，这实际上是将脾脏由原来的门静脉系统转流至体静脉系统(左肾静脉)，符合Warren手术(选择性远端脾-肾静脉分流术)的思想，是一种较合理的方法，既保留了脾脏原有的功能，也减少了门静脉高压，去除了脾功能亢进的病因，效果也较理想。

　　【参考文献】

　　[1] Salama IA,Helmy A,Connolly R,et al.Laparoscopic devascularization of the lower esophagus and upper stomach:experimental study in the pig[J].Laparoendosc Adv Surg Tech A,2003，13(1):5963.

　　[2] Yamamoto J,Nagai M,Smith B,et al.Handassisted laparoscopic splenectomy and devascularization of the upper stomach in the management of gastric varices[J].World J Surg,2006,30(8):15201525.

　　[3] XU Q,ZHOU H,ZHANG JF,et al.Effects of splenorenal shunt combined with devascularization and devascularization alone on hemodynamics of the portal venous system[J].J Surg Concepts Pract,2004,9(4):286290.

　　[4] Comar KM,Sanyal AJ.Portal hypertensive bleeding[J].Gastroenterol Clin North Am,2003,32(4):10791105.

　　[5] Harris,William,Marcaccio,et al.Incidence of portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy[J].Canadian J Surg,2005,48(5):352354.

　　[6] Orozco H,Mereado MA,Martinez R,et al.Is splenectomy necessary in devascularization procedures for treatment of bleeding portal hypertension?[J].Surg,1998,133(1):36.

　　[7] Pan WD,Xu RY.Relationship between portal hypertensive gastropathy and existence of spontaneous spenorenal shunts[J].China J Endos,2005,11(5):481483.

　　[8] Jiang HC,Liu C.Problems related to spleen preservation in portal hypertension[J].Chin J Hepatobiliary Surg,2003,9(10):577580.