腹腔镜超声在腹腔镜肝切除术中的应用

　　作者：谢德红,李鹏,李立新,樊华,刘荣　　作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院，北京;中国人民解放军总医院

　 【摘要】目的：探讨腹腔镜超声在腹腔镜肝切除术中的应用价值。方法：用腹腔镜行肝切除术24例，其中肝血管瘤17例，原发性肝癌7例。术中常规应用腹腔镜超声检查了解肿瘤与周围组织的解剖关系，确定肿瘤分期和手术解剖入路。结果：13例行全腹腔镜肝切除术，9例行手助腹腔镜肝切除术。术中超声检查后中转开腹2例。手术平均出血量230ml，术后无并发症发生。结论：腹腔镜超声在腹腔镜肝切除术中能够确定肿瘤位置、临床分期并指导手术入路，提高了肝切除术的安全性，减少了手术并发症。

　　【关键词】 腹腔镜超声;腹腔镜术;肝切除术;肝肿瘤

　　Application of laparoscopic ultrasound in laparoscopic hepatectomy

　　XIE Dehong,LI Peng,LI Lixin,et al.

　　Dept.of Hepatobiliary Surgery,Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences，Beijing 100020,China

　　【Abstract】 Objective:To explore the clinical value of laparoscopic ultrasound in laparoscopic hepatectomy.Methods:Twentyfour cases underwent laparoscopic hepatectomy.Of these cases,seventeen were hepatic cavernous angioma and seven were primary liver cancer.Intraoperative laparoscopic ultrasound was routinely used to know about the anatomic relation of tumor with near tissues,definite the tumor staging and operative anatomic route.Results:Thirteen cases underwent laparoscopic hepatectomy,nine underwent handassisted laparoscopic hepatectomy.Two cases were converted to open operation for liver tumor after intraoperative ultrasound examination.Average blood loss was 230ml,and no complication occurred after operation.Conclusions:Laparoscopic ultrasound can determine tumor location and clinical staging,guide the operative route,increase safety of hepatectomy,and reduce operative complication.

　　【Key words】 Laparoscopic ultrasound;Laparoscopy;Hepatectomy;Liver neoplasms

　　腹腔镜超声系统开拓了外科超声影像技术应用的新领域，使外科医师既能检查组织脏器表面，又能通过超声影像观察其内部情况，克服了腹腔镜操作过程中术者触觉反馈的减弱或丧失，它在腹腔镜肝胆手术中的作用尤为显著[1]。2006年7月至2007年12月我们在腹腔镜肝切除时应用腹腔镜超声(laparoscopic ultrasound，LUS)治疗肝血管瘤和肝癌患者24例，现结合文献探讨其在腹腔镜肝切除术中的临床应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组24例患者中男15例，女9例;33～65岁，平均45.3岁。其中肝血管瘤17例，分别位于第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段2例，Ⅱ、Ⅲ段9例，Ⅲ段2 例，Ⅵ、Ⅶ段4 例;7例原发性肝癌，位于第Ⅲ段2 例，第Ⅵ段3 例，Ⅱ、Ⅲ段2例;7 例肝癌患者中5例AFP>400μg/ml，2例正常。所有患者均于术前经B超和腹部CT检查明确诊断，术后病理检查证实。

　　1.2 扫描方法 经剑突下10mm标准套管置入超声探头先逐段扫描肝膈面左右两叶，然后扫描肝脏面，对第Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段采用末端可屈曲式探头扫描。必要时患者取适当的体位，从脏、膈两面行“双合诊”式扫描，细致的检查有助于防止漏检肝内细小的病灶。必要时将腹腔镜与探头换位，自脐部戳孔进入腹腔，重新扫描肝脏，探查肝脏病变，了解肿瘤的部位、大小及肿瘤周边与肝后下腔静脉、肝中、肝右静脉及肝动脉、门静脉、右肝内胆管的二级分支的关系，重点检查肿瘤有无肝内转移。

　　2 结果

　　2例肝癌患者行腹腔镜超声检查后发现小卫星灶须更改手术方式遂中转开腹手术，其余22例患者中2例行左半叶肝切除，11例行左肝外叶切除及9例行肝段切除术。其中13例行全腹腔镜肝切除术，9例施行手助腹腔镜肝切除术。除2例患者行开腹肝癌根治性切除术外，所有腹腔镜手术切除病例均由腹腔镜超声辅助确定肝切除线，在LUS引导下行肝组织离断术，重点处理LUS提示的重要血管或胆管，手术过程顺利。术后病理证实切缘无肿瘤残余。未出现不能控制的出血，术中和术后无并发症发生，均康复出院。

　　3 讨论

　　随着腹腔镜外科的迅速发展，术中超声和腹腔镜相结合形成的腹腔镜超声技术已成为腹腔镜外科的重要组成部分，特别是在腹腔镜直视下对受检组织、器官直接接触扫描，缩短了超声传感器与病变之间的距离，避免了腹壁和肠内气体等对超声波的干扰，呈现了高度清晰的扫描图像，从而使腹腔镜外科医师能同时观察器官表面和组织的内部结构;发现遗漏病灶，纠正术前影像学的诊断。术中可对肝胆内部结构进行检查和显像，弥补了腹腔镜的局限性，掌握和应用腹腔镜超声技术对腹腔镜肝切除术具有重要意义。

　　在肝脏肿瘤手术中，腹腔镜超声能够发现术前检查未发现的情况，如微转移灶等，从而更改切除范围。文献报道[1]，肝脏肿瘤患者腹腔镜术中超声可以发现腹腔镜未探及肿瘤的病例占33%以及腹腔镜检查不能发现的分期诊断信息占42%，从而减少了不必要的剖腹探查。由于应用了腹腔镜超声分期诊断，使肿瘤切除率从58%提高到93%。Taylor等[2]认为，LUS可确定原发肿瘤的病变程度，准确定位，辨认重要的解剖结构与病变的关系，明确有无肝脏、腹膜及腹腔淋巴结转移，确定恶性肿瘤的可切除性，有助于术中制定决策，减少不必要的剖腹探查。根据术中超声检查改变的手术方式达38%[3]。因此，我们认为在肝脏恶性肿瘤腹腔镜切除手术中应常规应用LUS。

　　腹腔镜手术由于缺乏触觉反馈而无法直接触及组织发现病灶，LUS则可代替外科医师的触觉反馈，发现肝脏深部小于1.5cm的微小病变，比体外B超、CT、MRI等术前影像学检查及医师用手触摸更敏感，同时可以提供肿瘤切除范围及与周围重要血管、胆管的关系，指导手术时避开或切除。我们在肝脏切除和肝囊肿开窗手术中，LUS提供了切除路径，指导了切除范围，并在切除过程中对血管、胆管处理准确定位，避免了副损伤。在腹腔镜介入治疗如射频消融等治疗肝脏肿瘤时，也能提供指导。

　　腹腔镜下的肝局部切除术所面临的主要问题之一是如何在肝实质深部进行准确的病灶边界定位。这关系到病灶能否完整而适当的切除，即不能因腹腔镜手术的触觉丧失效应而致病灶的“次全”切除或过多切除健康的有功能肝组织。LUS的主要作用首先是准确定位出体积较大病灶的边界，避免因触觉丧失效应和腹腔镜下二维手术视野可能引起的肿瘤次全切除[4]。本组7例患者经LUS定位后切除肝癌，病理证实切缘均无癌细胞残留。其次，控制腹腔镜术中出血。腹腔镜肝切除术中出血涉及到如何在腹腔镜手术中准确找到病灶肝段的血管蒂，并用适当方法处理。在处理较大的血管蒂时，术者借助LUS会有一定的预见性，减少了突发的难以控制的大出血。本组病例通过LUS 明确肝内管道的行径和毗邻关系，指导肝切除，除2例实时超声检查发现病变周围卫星灶而中转开腹外，余者均用腹腔镜顺利完成肝脏切除术，手术平均出血仅为230ml。

　　LUS是近年发展起来的超声检查和腹腔镜外科相结合的新技术，具有腹腔镜和其他影像学检查无可比拟的优点，具有腹腔镜直观的视觉效果，也有超声波对深度、层次、结构性质和关系等的判断，还可进行直接或超声引导下的活检病理诊断，延伸了外科医师的触觉反馈，对精确诊断和手术决策等具有重大意义，有助于正确评估预后和提高手术切除率，避免不必要的剖腹探查术。腹腔镜超声在腹腔镜诊断和治疗中具有重要的临床应用价值，但掌握和学习以及在手术中辨识解剖结构需要经过专门训练。

　　【参考文献】

　　[1] Santambrogio R,Opocher E,Ceretti AP，et al.Impact of intraoperative ultrasonography in laparoscopic liver surgery[J].Surg Endosc，2007，21(2):181188.

　　[2] Taylor A,Roberts S,Manson J.Experience with laparoscopic ultrasonography for defining tumour resectability in carcinoma of the pancreatic head and periampullary region[J].Br Surg，2001,88(8):10771083.

　　[3] Foroutani A,Garland AM,Berber E,et al.Laparoscopic ultrasound vs triphasie computed tomography for detecting liver tumors[J].Arch Surg，2000，135(8)：933938.

　　[4] Catheline JM，Turner R,Paries J,et al.Laparoscopic ultrasonography is a complement to cholangiography for the detection of choledocholithiasis at laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg，2002,89(10):12351239.