腹腔镜胆囊大部切除术不闭锁缝合胆囊残端的可行性研究
发表时间：2011-08-30 浏览次数：416次
作者：孙友俊 作者单位：秦皇岛市第一医院，河北 秦皇岛
【摘要】目的：探讨残留部分胆囊壶腹或困难胆囊行腹腔镜胆囊大部切除术不闭锁缝合胆囊残端的可行性。方法：总结2006年1月至2008年3月16例Calot三角解剖困难患者行腹腔镜胆囊大部切除术中残留部分胆囊壶腹或胆囊管的临床资料，术中胆囊残端不闭锁缝合，分析术后胆漏发生率、持续时间、量及住院时间、胆囊管残留综合征(cholecystic duct remain syndrome,CDRS)发生率、胆道损伤等。结果：术后发生胆漏5例(31.25%);胆漏持续时间2～5d，平均(3.4±1.1)d;24h最大胆漏量10～150ml，平均(58±57.6)ml;住院时间7～12d，平均(8.7±1.4)d,未发生CDRS及胆道损伤。16例患者均治愈出院。随访1～18个月未发现与手术有关的近远期并发症。结论：Calot三角解剖困难时残留部分胆囊壶腹或胆囊管的腹腔镜胆囊大部切除术，术中不闭锁缝合胆囊残端可以避免发生CDRS及误伤肝外胆管等，出现胆漏经过短期持续腹腔引流后可自愈。腹腔镜胆囊大部切除术不闭锁缝合胆囊残端是安全、可行、有效的手术方法。
【关键词】 胆囊大部切除术 腹腔镜术 胆囊残端 闭锁缝合
Nonclosure and suture gallbladder stump after the subtotal laparoscopic cholecystectomy
SUN Youjun,LI Gaoyan,SU Zhong,et al.
Dept.of General Surgery,the First Hospital of Qinhuangdao,Qinhuangdao 066000,China
【Abstract】 Objective:To explore the feasibility of nonclosure and suture gallbladder stump after the subtotal laparoscopic cholecystectomy with residual gallbladder ampullae and cystic duct.Methods:The clinical data of 16 cases with difficult dissection of the Calot's triangle undergoing subtotal laparoscopic cholecystectomy without closure and suture gallbladder stump from May.2006 to Mar.2008 was analyzed retrospectively.Results:The subtotal laparoscopic cholecystectomy was completed in all 16 cases.Postoperative bile leakage occurred in 5 cases.The bile leakage time was 25d[mean,(3.4±1.1)d].The max amount of bile leakage in 24h was 10150ml [mean,(58±57.6)ml].The hospitalization was 712d[mean,(8.7±1.4)d].There was no case of cholecystic duct remain syndrome (CDRS) and biliary tract damage.During a followup period for 118 months,there was no any delayed complication after operation.Conclusions:CDRS and damage of biliary tract can be avoided after nonclosure and suture gallbladder stump in the subtotal laparoscopic cholecystectomy reserving gallbladder ampullae and cystic duct.Bile leakage can be cured after shorttime prophylactic drainage.So nonclosure and suture gallbladder stump after the subtotal laparoscopic cholecystectomy is safe and effective.
【Key words】 Subtotal cholecystectomy;Laparoscopy;Gallbladder stump;Closure and suture
腹腔镜胆囊大部切除术在困难胆囊的腹腔镜手术中逐步得到应用，在Calot三角解剖困难时不可避免的残留部分胆囊壶腹或胆囊管，术中普遍采用闭锁缝合胆囊残端的处理方法。然而，在复杂病例中强行闭锁缝合胆囊残端有发生严重副损伤及并发症的可能[1]。我们2006年1月至2008年3月研究在此类手术中采取胆囊残端不闭锁缝合的手术方法，效果满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组16例中男9例，女7例，25～87岁，平均(56.9±18.2)岁。病程2d～40年，平均(10.1±12.8)年。均为结石性胆囊炎，其中慢性胆囊炎急性发作(化脓性胆囊炎)6例，坏疽性胆囊炎8例，萎缩性胆囊炎2例。Calot三角炎症、水肿，粘连严重，与胆总管关系不清，解剖困难9例，Calot三角纤维化无层次(“冰冻Calot三角”)5例，胆囊坏疽与周围组织粘连包裹形成脓肿1例，胆囊严重坏疽并与横结肠紧密粘连近似于胆囊横结肠瘘1例。急诊手术7例，择期手术9例。合并高血压病、冠状动脉硬化性心脏病、心律失常6例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺病6例，肝硬化1例。合并心肺疾病患者，术前行心、肺功能相关检查，并予以呼吸及心血管系统药物治疗以改善心肺功能。糖尿病患者术前口服降糖药或胰岛素治疗，控制血糖<10mmol/L。肝功能异常者予以护肝药物及维生素K1治疗并监测肝功能及凝血功能，确保术前肝功能Child分级在A级或B级。
1.2 手术方法
采用静吸复合全身麻醉，建立气腹，气腹压维持在11～15mm Hg,常规四孔法。探查腹腔后暴露肝门、肝十二指肠韧带及Calot三角，以获得对肝外胆道系统大体解剖的“第一直观印象”[2]，然后对胆囊与周围脏器、组织粘连者进行钝性分离，结合电凝分离粘连带以游离胆囊。胆囊张力高者对胆囊先行减压。无法解剖Calot三角，胆囊壶腹与胆囊管、肝外胆管解剖关系分辨不清时，在胆囊壶腹部切开胆囊，尽可能靠近胆囊管处行开放性胆囊大部切除术，电凝烧灼残余胆囊壁粘膜层。借助30°腹腔镜视角的优势，近距离直视胆囊残端内腔，从胆囊残端腔内沿胆囊管方向探查，分辨胆囊壶腹与胆囊管的解剖关系，同时探查胆囊管的通畅度及有无结石嵌顿在胆囊管或壶腹部，如有结石则清除。强行游离残余胆囊壶腹或胆囊管可发生肝外胆管或血管损伤等严重副损伤。在30°腹腔镜近距离直视下，用吸引器吸净胆囊残端腔内积液后用电凝棒迅速电凝烧灼胆囊残端的胆囊壶腹及胆囊管粘膜组织。时间以2～3s为度，可间歇多次，以防电热传导效应损伤Calot三角内的肝外胆管或重要血管等组织。如确认胆囊管已明显纤维化狭窄或闭锁，术中无明显胆漏，无需闭锁缝合或用钛夹夹闭胆囊残端，取出胆囊及结石，彻底冲洗腹腔后，放置腹腔引流管于肝下间隙或胆囊残端内引流即可。少数胆囊病变严重，手术创面渗出多者，可于盆腔另放置引流管。
2 结 果
16例均成功完成手术，无中转开腹。手术时间50～140min，平均(84.1±25.8)min;肠蠕动恢复时间24～72h，平均(52.5±18)h;腹腔引流管留置时间3～7d，平均(3.8±1.3)d;术后胆漏5例(31.25%)，胆漏持续时间2～5d，平均(3.4±1.1)d，24h最大胆漏量10～150ml，平均(58±57.6)ml，经过腹腔引流等治疗后痊愈;未发生CDRS及胆道损伤，3例用呼吸机辅助呼吸7～19h后安全撤机;4例肝功能严重失代偿，经护肝等治疗后好转;住院7～12d，平均(8.7±1.4)d。16例患者均治愈出院。随访1～18个月，未发现与手术有关的近远期并发症。
3 讨 论
随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)经验的积累和技术水平的提高，已经证明腹腔镜胆囊大部切除术应用于某些困难胆囊是安全、有效的，并能更充分发挥LC的微创优势[3]。本组困难胆囊16例顺利施行了腹腔镜胆囊大部切除术，成功率100%，未出现严重近远期相关手术并发症。虽然术后出现轻微胆漏5例，但经过腹腔引流，均在短期内治愈，术后患者康复仍较开腹手术快，同样具备LC的优点。因此笔者认为，遇到困难胆囊时，只要严格掌握手术适应证，术中处理得当，施行腹腔镜胆囊大部切除术仍优于开腹手术。
Calot三角的胆管、血管变异常见，可能有变异的小管道如副肝管、肝右动脉通过。因胆囊颈或胆囊管结石嵌顿、胆囊充满结石、胆囊萎缩和肥胖常造成Calot三角区严重粘连、纤维组织增生、炎症水肿、脂肪堆积等，因此分离胆囊管困难时，强行分离易损伤胆囊管后壁、肝总管或右肝管。 “冰冻样”Calot三角因局部炎症反复发作，慢性炎症纤维化，组织增厚形成致密瘢痕，常伴有解剖移位，分离困难，强行分离易导致胆道损伤和出血。对不能分离出胆囊管者，中转开腹亦很难分离出胆囊管，以改行腹腔镜胆囊大部切除术为妥[4]。文献报道[5]，严重胆囊疾病中转开腹后并发症发生率升高。故对此类严重的胆囊病变手术保留胆囊管甚至部分胆囊壶腹可以避免损伤胆道等而引起严重的并发症。本组16例Calot三角解剖困难的患者行腹腔镜胆囊大部切除术，术中均保留了胆囊管甚至部分胆囊壶腹，避免了损伤胆总管、肝总管、右肝管及重要血管等，结果证明这是安全、可靠、有效处理复杂困难Calot三角的方法。
旷置Calot三角的腹腔镜胆囊大部切除术中对胆囊残端的处理上目前主要采用镜下丝线缝合或多枚钛夹结扎的闭锁缝合方法。丝线缝合要求具有娴熟的镜下缝合技术，组织脆弱时易发生撕脱，缝合过深又有误伤胆道及重要血管的可能。钛夹结扎闭合在Calot三角解剖不清时有误伤胆管及重要血管的可能。同时闭锁缝合常因遗留有胆囊壶腹部或胆囊管残留较长而发生CDRS、残留胆囊脓肿[6]。文献报道[7]，26例腹腔镜胆囊大部切除术中2例发生CDRS。还有报道[8]采用套扎法、封闭法处理胆囊残端。而套扎法须游离胆囊壶腹，这在胆囊壶腹无法游离的患者中受到限制，并且即使能够实施套扎，仍有残留胆囊管过长而导致“小胆囊”之虞。 封闭法需要明胶海绵填塞胆囊管并用生物蛋白胶封闭，会增加治疗费用。鉴于上述因素，我们在临床实践中发现，在胆囊炎症严重、Calot三角已纤维化、胆囊壶腹及胆囊管无法游离的病例中，往往胆囊壶腹及胆囊管内膜已经坏疽病变，壁增厚，管腔狭窄或闭锁。此类困难胆囊在腹腔镜胆囊大部切除后不可避免的残留部分胆囊壶腹或胆囊管。在这种情况下我们尝试借助30°腹腔镜视角的优势，用钝头电凝棒进入胆囊残端腔内对胆囊管及残留胆囊壶腹内膜进行烧灼毁损，在镜下不见胆漏的情况下直接放置腹腔引流管于胆囊残端内或肝下间隙引流。用此方法处理的16例因Calot三角解剖困难的胆囊残端均顺利治愈。
胆囊大部切除术实质是胆囊切除不全，可能出现胆漏、CDRS等并发症。胆漏的发生可能与胆囊管再通、肝面迷走胆管，等有关[9]。腹腔镜胆囊大部切除术后CDRS的原因有：(1)保留了胆囊颈部及胆囊管，为CDRS的发生提供了解剖学基础;(2)胆囊管残余结石;(3)残留胆囊粘膜灭活不全，导致再生炎性小胆囊或再生结石[10]。我们认为不闭锁缝合胆囊残端能避免或减少手术相关并发症，其原因是：(1)电凝烧灼胆囊床、残留胆囊壁，可封闭肝面迷走胆管，防止胆漏;(2)胆囊有严重炎症病变且伴有Calot三角纤维化或粘连严重时，胆囊管往往已因长期慢性炎症导致纤维化管壁增厚而狭窄或闭锁，再经电凝烧灼后胆囊管内膜会发生坏死性炎性粘连闭锁，不会出现胆漏，即使出现胆漏也较轻微，经过良好的腹腔引流，会短时间内自愈;(3)残留的部分胆囊壶腹或胆囊管不闭锁缝合，不会发生残留死腔，并且电凝烧灼内膜后，解除了粘膜分泌功能;(4)不进行胆囊残端闭锁缝合，避免了缝合过深所导致的Calot三角内肝外胆管和重要血管的误伤。
综上所述，我们认为，在Calot三角解剖困难而残留部分胆囊壶腹或胆囊管的腹腔镜胆囊大部切除术中，不闭锁缝合胆囊残端，而只行妥当的旷置引流，只要术中操作措施妥当，是安全可靠、有效的处理方法，不会出现CDRS，严重胆漏，胆道及重要血管误伤等严重并发症。即使出现胆漏，经过良好的腹腔引流，也会短时间内治愈。因此，只要引流措施正确，胆漏可治愈。但是需注意的是，不闭锁缝合胆囊残端并非适用于任何情况，主要决定于术中确认胆囊管已经发生炎症纤维性狭窄或闭锁，并且经过电凝烧灼胆囊管内膜后无明显镜下可见的胆漏，尤其适用于强行闭锁缝合胆囊残端有发生严重肝外胆管或血管损伤之虞的病例。
【参考文献】
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