按步聚、顺层次钝性冷分离在腹腔镜胆囊切除术中的应用

　　作者：黄军利,涂永久,杨伟银　　作者单位：中国人民解放军第174医院，福建 厦门

　　【摘要】目的：探讨按步骤、顺层次钝性冷分离方法在腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中的应用。方法：1 153例胆囊良性疾病患者全部采用按步骤、顺层次钝性冷分离法行LC，术前均不置胃管、尿管，根据需要放置引流管。结果：1 136例成功完成LC，中转开腹8例，发生胆漏5例，操作孔脂肪液化4例。无肝外胆管损伤及出血。结论：按步骤、顺层次钝性冷分离用于腹腔镜胆囊切除术安全、可靠、有效。

　　【关键词】 冷分离;胆囊切除术，腹腔镜

　　The application of dissection gradually and without using Hookelectrode in laparoscopic cholecystectomy HUANG Junli,TU Yongjiu,YANG Weiyin.The 174th Hospital of PLA,Xiamen 361000,China

　　【Abstract】 Objective:To explore the process of dissection gradually and without using Hookelectrode in laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:One thousand and one hundred fiftythree cases were received LC by way of dissection gradually and without using Hookelectrode,no gastric tube or urinary canal was used unless drainage tube according to the demand.Results:One thousand and one hundred thirtysix cases completed LC successfully,8 cases convered to open operation,5 cases occurred leakage of bile,4 cases emerged colliquation of fatty tissue in incision.No cases emerged injury with biliary ducts or bleeding.Conclusions:LC by way of dissection gradually and without using Hookelectrode is safe and effective.

　　【Key words】 No using hookelectrode;Cholecystectomy laparoscopic

　　2002年3月至2008年4月我院应用按步骤、顺层次钝性冷分离技术行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)1 153例，效果良好，现将体会报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 1 153例中男507例，女646例，14～84岁，平均51.2岁，其中慢性胆囊炎胆囊结石603例，急性胆囊炎胆囊结石205例,慢性萎缩性胆囊炎胆囊结石178例，非结石性胆囊炎36例，胆囊良性隆起性病变74例，胆囊嵌顿性结石伴积脓、积液57例，术前均经超声检查，排除胆总管结石或占位性病变。

　　1.2 手术方法 常规建立CO2气腹，置入穿刺套管，早期用四孔法，近期均用三孔法。若胆囊周围广泛粘连，紧靠肝缘分离粘连，显露胆囊底，紧贴胆囊剥离其他组织，每处粘连都有粘连平面，还有自然薄弱区，我们从薄膜状、片状疏松粘连处开始，紧贴胆囊从上向下，顺应平面方向逐一钳撕，显露胆囊，并大体了解胆囊壶腹形状及其与胆囊管交界处的大致位置，以及肝外胆管位置和走行。术者左手用无创抓持钳夹胆囊壶腹，根据分离的需要，调整夹持点、力度和方向及腹腔镜光缆方向、进镜深度，以利于充分显露特定角度的胆囊三角区。用分离钳在胆囊壶腹与胆囊管交界平面提起并钳撕胆囊浆膜显露胆囊管前方，从胆囊三角后外侧紧贴胆囊管管壁逐一撕脱胆囊三角后的浆膜和纤维结缔组织，分离出胆囊后三角，由此分开胆囊管、胆囊壶腹部后下方与胆管之间的结缔组织，以分清胆囊管与壶腹交界。如遇较致密条索状亮白色物时，即为胆囊动脉后支，用钛夹夹闭切断。紧贴胆囊管分离胆囊管背面与周围组织，由上方插入穿透后方纤维结缔组织时，我们将分离钳稍撑开，多次分离，逐渐深入。将近端胆囊管骨骼化，只需有足够空间上钛夹即可。用分离钳提起胆囊颈与胆囊床间浆膜及纤维结缔组织做细束撕脱，显露胆囊三角。三角区内疏松组织中呈亮白色条索状物为胆囊动脉，将分离钳背靠肝缘，将胆囊床系膜组织推剥变薄，防止深入胆囊板分离，以防造成肝实质创面出血。必要时可先电切胆囊内侧浆膜层及间隙中少许纤维组织，充分外展胆囊三角组织并同样少量多次分离，分离出胆囊动脉后侧间隙，紧靠胆囊管向内分离，将胆囊动脉外侧间隙分离。不必完全游离胆囊动脉，附带少许纤维结缔组织用钛夹夹闭切断。此时三角区内已相当空虚，胆总管、肝总管、胆囊管明确可见，用钛夹垂直夹闭胆囊管并切断。若胆囊三角粘连严重，特别是壶腹部内侧与肝总管致密粘连，肝总管走向难以确认时，我们采用冲洗管、自制纱布球，“花生米”剥离子分离，有时将0.5cm的“花生米”剥离子缝在冲洗管头端分离，避免电热分离，只要分离出胆囊管，紧靠胆囊颈部切断胆囊管便可，然后行胆囊次全切除术。

　　2 结 果

　　手术时间20～180min，平均50min，因胆囊三角粘连致密呈瘢痕样而中转开腹8例。发生胆漏5例，考虑为胆囊床迷走胆管漏，4例充分腹腔引流自愈，1例因迷走胆管较粗，经十二指肠镜胰胆管造影明确并置鼻胆管引流后愈合;操作孔脂肪液化4例,均为急性炎症期且较肥胖的患者，其余患者均成功完成LC，无肝外胆管损伤及出血。随访1～2年，效果良好。

　　3 讨 论

　　分离技术是腹腔镜手术的基本技术，本文报道的分离技术，充分借鉴常规开腹手术的成功经验和操作优点，遵循术区局部解剖的合理层次，可有效减少术中出血，避免电热损伤，从而有效减少手术并发症，如胆道损伤、胆漏、出血、胃肠道损伤等，亦可降低中转开腹率，保证手术安全，实用、快捷。

　　3.1 按步骤分离 分离粘连按显露胆囊-分离与胆囊壶腹部交界处近端胆囊管前面-胆囊管外下侧，胆囊管内上侧-胆囊管后面-胆囊动脉后外下侧，环状解剖胆囊管及胆囊动脉四周的步骤，可以三维视觉确认真实胆囊管与壶腹部的交界处。正常情况下，我们将胆囊动脉切断，胆囊三角掏空后，便可进一步明确“三管一壶腹”的相互关系[1]。但是，如果胆囊三角严重粘连、脂肪堆积或炎症水肿，就不宜过分分清“三管一壶腹”的关系，只要分离出胆囊管即可。我们采用胆囊三角后外侧紧贴胆囊管分离、解剖、处理胆囊三角，因为：(1)胆囊动脉或前支多分布在胆囊颈左侧及后方的肝脏面,炎症时伴淋巴结肿大,粘连明显;(2)三角区内胆囊管及血管变异多见,副肝管在此出现的几率较高;(3)三角区脂肪可能堆积,胆囊壶腹外形变化很大,标志有时不明显;(4)胆囊后三角组织疏松,最多有胆囊动脉后支,异常情况少见,从后外侧容易分出胆囊管,立体辨认壶腹并且容易看到危险管道的走行[2]。

　　3.2 按层次分离 按解剖层次顺应层次间隙分离，从粘连自然薄弱区及薄膜状、片状疏松粘连处开始，紧贴胆囊顺应平面方向，用力轻柔，从上向下逐一钳撕，宁伤胆勿伤管以避免出血，将胆囊三角前后膜及纤维结缔组织层，有时附带脂肪层提起，逐一细束推剥、钳撕以显露管状结构，可以减少创面出血，术野清晰。

　　3.3 钝性冷分离 分离以分离钳为主，有时采用冲洗管、自制纱布球、“花生米”剥离子，避免电热分离。在钝性剥离过程中使用冲洗管，还可冲洗少量渗血，而不必更换器械。在钝性推剥过程中用自制纱布球，亦可压迫少量渗血，可用于分离胆囊床、胆囊管四周。有时将一0.5cm的“花生米”剥离子缝在冲洗管头端，既可推剥分离，又能及时吸去沾在剥离子上的血液、组织液，使术野干净清晰。

　　目前我们开展手术，无一例肝外胆管损伤及出血。与以电钩或分离钳分离相比，可避免电热分离时灼伤肝外胆管或因热电效应引起继发性胆管狭窄，亦可避免因盲目分离造成渗血太多，术野不清晰和用力过大导致胆管撕裂漏胆及胆囊动脉或小分支撕裂出血的缺点。总之，按步骤、顺层次钝性冷分离在腹腔镜胆囊切除术治疗中安全、可靠、有效，特别适于初期开展腹腔镜手术的医师。

　　【参考文献】

　　[1] 罗丁,陈训如.腹腔镜胆囊切除术[M]//朱江帆.普通外科内镜手术学.济南：山东科技出版社,2001:270.

　　[2] 李忠堂,顾伏平,王国喜,等.胆囊后外侧入路行腹腔镜胆囊切除术的应用[J].腹腔镜外科杂志,2005,10(1):5557.