残余胆囊的诊治体会

　　作者：张练,李朝辉,雷霆,和华　　作者单位：洛阳市中心医院，河南 洛阳

　　【摘要】目的：探讨残余胆囊的发生、诊断、治疗以及预防。方法：通过对 19例残余胆囊患者的诊治，讨论其发病特点、临床症状、诊治方法以及预防措施。结果：19例患者均经影像学检查诊断且经再次手术治愈，随访6个月至8年无复发。结论：根据临床表现和影像学检查，该病能获得正确诊断，再次手术切除是治愈该病的最有效手段。

　　【关键词】 残余胆囊;胆囊切除术，腹腔镜

　　Diagnosis and treatment of residual gallbladder ZHANG Lian,LI Zhaohui,LEI Ting,et al.The Central Hospital of Luoyang,Luoyang 471009,China

　　【Abstract】 Objective:To discuss the causes,diagnosis,treatment and prevention of residual gallbladder.Methods:Clinical data of 19 patients with residual gallbladder was collected and analyzed.Results:All the cases were diagnosed by imaging examination and cured after operation.No recurrence occurred after six months to eight years' followup.Conclusions:Residual gallbladder could be correctly diagnosed by clinical manifestation and imaging examination.Reoperation was the most effective treatment.

　　【Key words】 Residual gallbladde;Cholecystectomy,laparoscopic

　　2000年1月至2008年1月，我院共收治残余胆囊患者19例。现结合其临床资料分析探讨本病的诊断、治疗方法和预防措施。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组19例中男7例 ，女12例，33～76岁。均有胆囊切除手术史，其中 5例为开腹胆囊切除术，14例为腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC);急诊手术 6例，择期手术 13例。患者胆囊切除术后再次出现胆囊炎症状，轻者表现为右上腹隐痛不适、厌油腻、腹胀，重者右上腹阵发性绞痛伴向右肩部放射，多呈间歇性，同时可伴恶心、呕吐。查体：少数患者伴发热、黄疸。右上腹可有不同程度的压痛，或反跳痛，可出现莫非氏征阳性。术后症状首次出现时间不等，最短时间为术后12d，最长为术后8年。根据病史、临床表现和影像学检查，大多可在术前诊断为“残余胆囊”或“残余胆囊伴结石”。本组 19例均行 B超或 CT检查，确诊为残余胆囊 14例;同时行磁共振胰胆管造影(megnetic resonanced cholanslopancreatography,MRCP )检查并确诊 5例。单纯残余胆囊 3例，残余胆囊并结石 12例，残余胆囊伴胆总管结石 4例。

　　1.2 治疗方法 15例单纯残余胆囊和残余胆囊并结石者，行保守治疗后症状缓解，于非急性发作期行残余胆囊切除术。所有病例均试行腹腔镜手术，其中9例成功， 6例腹腔镜手术失败后中转开腹，4例残余胆囊伴胆总管结石者，试行EST、LC成功2例，另外2例行开腹残余胆囊切除术，同时行胆总管切开取石及“T”管引流术。

　　2 结 果

　　19例患者术中均证实为残余胆囊，其中16例胆囊管残留过长约1～3cm，甚至遗留部分胆囊壶腹，最大者残余胆囊直径达3.5cm。残余胆囊内结石最大者直径可达2.8cm。1例胆囊管解剖变异与胆总管并行约3cm ，开口于胆总管下后方。切除组织病理检查未发现肿瘤及恶变。术后随访 6个月～8年，无一例复发。

　　3 讨 论

　　3.1 残余胆囊病因 结合国内外诸多学者的经验我们认为，患者的原发疾病、局部解剖结构的变异和术者的素质，是形成残余胆囊的基本因素。

　　3.1.1 原发疾病 胆囊急、慢性炎症，尤其是在急性炎症期，胆囊因充血、水肿与网膜及周围脏器严重粘连，Calot三角区粘连致密，甚至呈冰冻状，导致Calot三角区解剖不清，或存在胆囊与胃、十二指肠、结肠间内瘘等，难以行胆囊切除术，而只能行胆囊部分切除术。

　　3.1.2 解剖因素 胆囊形态异常，如呈哑铃状或葫芦状;胆囊管变异、迂曲过长，甚至从胆总管后方汇入，以上因素易导致术者误判，造成胆囊管残留过长或遗留部分胆囊。

　　3.1.3 术者因素 (1)术者缺乏对局部解剖变异识别能力,或缺乏足够的实践经验，在没有认清胆囊、肝总管、胆总管三者关系时即着手处理“胆囊管”，造成胆囊管残留过多;(2)术中操作不仔细，对变异的胆囊或胆囊管认识不清，将胆囊狭窄处误认为胆囊管而切断，从而无意中残留部分胆囊;(3)部分术者刻意追求速度，不仔细进行局部解剖，将胆囊管、胆囊动脉一并结扎切断，或过于贴近胆囊切断胆囊管，结果造成近侧胆囊残留;(4)为了避免损伤胆总管，常在距胆总管较远处结扎切断胆囊管，造成胆囊管残留过长;(5)在实行胆囊大部切除时，对残余胆囊粘膜的清除不够彻底，术后残余粘膜仍有分泌功能，形成残余胆囊。

　　3.2 诊断 根据病史、临床表现和影像学检查，多可在术前诊断为“残余胆囊”或“残余胆囊伴结石”。既往有胆囊切除手术史，术后一定时间再次出现胆囊炎症状的患者，临床医师就要警惕有残余胆囊的存在，不能只考虑是胆囊切除术后的其他并发症，如胆管术后综合征等。影像学检查在本病的诊断中能起到确诊的作用，如腹部超声显像对残余胆囊具有较高的诊断准确率，且具有操作简便、无创伤及费用低等优点，应作为诊断残余胆囊的常规检查方法 。国内许曼华等[1]认为ERCP对区分残余胆囊和胆囊切除术后综合征有重要意义，郑明友等[2]认为ERCP是目前诊断残余胆囊及其并存病的最佳方法。对此，笔者认为ERCP虽具有其独特的优势，但毕竟是有创性检查、技术条件要求高，且有激发胰腺炎等并发症的可能，临床应用受到一定程度的限制。而MRCP既可以清晰显示肝内外胆道解剖情况，而且为无创性检查，在门诊就可完成，故MRCP检查更为合适。

　　3.3 治疗 我们认为残余胆囊一经确诊原则上均应再次手术切除，尤其是对已产生合并症的患者更应如此。鉴于残余胆囊尚有癌变的可能 ,手术切除残余胆囊则显得尤为必要[3]。对于急性发作的患者，尽量先行保守治疗1～2周，待急性水肿期过后再行择期手术。因残余胆囊病变较小，加上炎性粘连，故术者的经验、良好的术野暴露、完善的麻醉及耐心细致的解剖是手术成功的关键。在施行腹腔镜手术时，残余胆囊可逆行切除。首先解剖、分离出残余胆囊的尾部，然后向Calot三角区继续分离，直至确认到达胆总管。这样可以避免对Calot三角区的过分解剖，造成不必要的肝外胆道损伤，也可以避免术后再次形成更小的残余胆囊。此外，要严格把握中转开腹的指征，必要时果断开腹，不要刻意追求所谓的“微创手术”，而给患者带来更大的创伤。

　　3.4 预防 在引起残余胆囊的诸多因素中，术者的因素起着决定性作用，因此，提高术者的素质是预防残余胆囊的关键。(1)术者应提高对胆囊切除术和残余胆囊的认识，行小切口胆囊切除术或LC时，在追求低损伤的同时注意防止残余胆囊的发生;(2)术者熟练掌握胆道的局部解剖和胆囊三角的解剖方法，耐心、仔细并严格按照操作规程进行，不要为了刻意追求手术速度而草率行事。术者经验不足和片面追求速度是残余胆囊发病率日渐增高的主要原因之一;(3)反对轻率实施胆囊大部切除术，谨慎对待小切口胆囊切除术，严格掌握胆囊大部切除术的适应证，该术式仅适用于严重粘连水肿、胆囊床纤维化、萎缩性胆囊炎、合并肝硬化、胆囊深嵌于胆囊床内、胆囊三角疤痕性粘连,强行解剖可能损伤肝外胆管，或患者合并有心脑血管疾病，不能耐受标准胆囊切除术者[4];(4)在施行胆囊部分切除术时应强调对残余胆囊粘膜的处理，可以采取刮除、碘酒或酒精烧灼的方法，去除其分泌功能，残腔大者要用带蒂大网膜填塞缝合固定，防止小胆囊的生成、残株再发以及结石的形成;(5)避免胆囊管残留结石，切除胆囊时应充分显露胆囊三角，仔细扪诊胆囊管全程，必要时切开胆囊管取石，或经检查了解胆系解剖及有无结石残留;同时，术中做胆道镜检查，可有效避免残留结石;笔者的经验是夹闭胆囊管前，用无损伤钳从胆囊管近心端逐渐向胆囊方向挤压胆囊管，可发现胆囊管结石，还可将其挤向胆囊。胆囊管近心残端尽量不超过 0.5cm ，这样可降低残余胆囊及结石残留的发生率;(6)腹腔镜医师应正确认识中转开腹的必要性，不可片面追求手术速度和成功率而勉强部分切除胆囊。必要时及时中转开腹，可有效避免 CDRS、胆道损伤等严重并发症的发生。

　　【参考文献】

　　[1] 许曼华,李国强,吴自英.ERCP对胆囊切除术后综合征的病因诊断价值[J].中华消化内镜杂志,1997,4(2):91.

　　[2] 郑明友,汪涛,黎光荣.ERCP在残余胆囊诊治中的作用[J].中国内镜杂志,2004,10(1):9698.

　　[3] 安东均,杨兴武，安宁.胆囊残株癌(附4例报告) [J].中国实用外科杂志,1995,15(5):291292.

　　[4] 陈训如.腹腔镜外科理论与实践[M].昆明:云南科学技术出版社,1995:259280.